tel. 61 81 87 550
Piękno jest w Tobie

Palenie tytoniu a chirurgia plastyczna

Jest rzeczą powszechnie znaną, że palenie tytoniu zdecydowanie źle wpływa na stan zdrowia człowieka. Z danych amerykańskich wynika, że mimo zakrojonej na szeroką skalę propagandy antynikotynowej nadal 48 milionów dorosłych Amerykanów pali papierosy. Co piąty zgon w USA jest bezpośrednio związany z tym nałogiem.

Papierosy są odpowiedzialne za 430 tysięcy zgonów rocznie w tym kraju. Udowodniony jest związek pomiędzy paleniem tytoniu a takimi chorobami, jak choroby serca i płuc, zaburzenia krążenia mózgowego, choroby nowotworowe układu oddechowego, moczowego i trawiennego.

Znacznie mniej uwagi poświęca się wpływowi palenia tytoniu na jakość gojenia się ran chirurgicznych. Niewielu pacjentów poddających się zabiegom z zakresu chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej zdaje sobie sprawę, jak niekorzystny wpływ na ostateczny efekt leczenia ma palenie tytoniu, jak wzrasta niebezpieczeństwo rozwoju powikłań i zmniejszają się szanse dobrego efektu funkcjonalnego i estetycznego.

Dym tytoniowy stanowi kompleks ponad 4000 szkodliwych związków toksycznych, mutagennych i karcinogennych (rakotwórczych), takich jak: tlenek węgla, amoniak, arsen, butan, toluen, aceton, kadm, alkohol metylowy, naftalina czy radioaktywny polon. Podczas wdychania dymu tytoniowego część związków, jak np. nikotyna, bezpośrednio uszkadza nabłonek rzęskowy dróg oddechowych i w ten sposób dostaje się do krwioobiegu. Pozostałe związki wchłaniają się poprzez pęcherzyki płucne do krwiobiegu i tą drogą działają toksycznie na tkanki. Nikotyna jest bezbarwnym i bezwonnym alkaloidem bezpośrednio odpowiedzialnym za obkurczanie się naczyń krwionośnych. Powoduje to znaczny spadek przepływu krwi przez tkanki i utrudnia ich gojenie. Nadto składniki dymu papierosowego powodują uszkodzenie śródbłonka naczyniowego. W tych miejscach dochodzi do nadmiernej agregacji (przyklejania się) płytek krwi. Mogą one stanowić materiał zatorowy, a ponadto uwalniają takie enzymy, jak trombotonina i tromboxan A2 odpowiedzialne za nadmierne obkurczanie się naczyń. Staje się to powodem niedostatecznego dopływu krwi do tkanek. Inne związki, takie jak hydrogen cyanide, bezpośrednio uszkadzają transport tlenu do komórek i tym samym upośledzają zdolności rany do gojenia. Te same związki są odpowiedzialne za upośledzenie funkcji limfocytów (białych krwinek), co ma duży wpływ na opó.nienie zapalnej fazy gojenia rany. Podobnie upośledzona jest funkcja makrofagów i fibroblastów odpowiedzialnych za gojenie się ran.

Nadto obecność we krwi nikotyny i katecholamin stymuluje powstawanie chalonów – hormonów hamujących procesy naskórkowania – i obniża zasoby kolagenu niezbędnego do prawidłowego przebiegu procesu gojenia się ran.

Nikotyna hamuje również syntezę prostaglandyny I2 (prostacykliny), która w normalnych warunkach zapobiega powstawaniu skupisk płytek krwi. Tworzenie się zatorów w naczyniach krwionośnych powoduje zamknięcie ich światła i w konsekwencji niedokrwienie tkanek.

Powszechnie znane jest szkodliwe działanie tlenku węgla. Ten bezwonny gaz obecny w dymie papierosowym wiążąc się z hemoglobiną, blokuje prawidłowe przenoszenie tlenu do tkanek. W konsekwencji prowadzi do upośledzenia procesów gojenia się ran. W odpowiedzi na niedotlenienie organizm człowieka produkuje większą liczbę krwinek czerwonych. Ich nadmiar w krwiobiegu może prowadzić do powstawania zmian zakrzepowych wewnątrz naczyń i nie tylko upośledzać proces gojenia się ran, ale i zagrażać życiu pacjenta.

Konsekwencją złożonego działania związków zawartych w dymie papierosowym jest nie tylko upośledzenie gojenia się ran, ich skłonność do rozchodzenia, ale także większa podatność na infekcje wewnątrz ran, co może prowadzić do powstawania gorszych pod względem estetycznym blizn.

Mimo tak oczywistych stwierdzeń dotyczących szkodliwości palenia tytoniu dopiero w 1977 roku ukazała się pierwsza praca wykazująca znaczne upośledzenie gojenia się rany dłoni u pacjenta z zaawansowaną miażdżycą naczyń, powodującą podobne zaburzenia w ukrwieniu tkanek jak te, które występują u nałogowych palaczy tytoniu. Szereg prac eksperymentalnych na zwierzętach potwierdza tezę o szkodliwym wpływie dymu papierosowego na gojenie się ran.

Mosley opisał upośledzenie gojenia się ran uszu u królików po ekspozycji na dym papierosowy. Podobne wyniki przedstawił Nolan, wykazując zwiększony procent martwicy płatów skórnych u szczurów poddanych działaniu nikotyny. Craig i Rees udowodnili, że przeżywalność płatów skórnych u chomików nie mających kontaktu z dymem papierosowym wynosi 100%, u chomików “zatruwanych” dymem przed operacją 80%, a u tych zwierząt, które wdychały dym przed i po operacji, żywotność płatów skórnych spada do 40%.

Podczas zabiegu face-lift dochodzi do odpreparowywania rozległego płata skórnego twarzy. Jest on szczególnie wrażliwy na niedokrwienie. Rees wykazał w swojej pracy, że u palaczy tytoniu niebezpieczeństwo martwicy wzrasta ponad dwunastokrotnie. Riefkohl analizując przypadki powierzchownej martwicy skóry po zabiegu face-lift, stwierdził, że występuje ona u 5% pacjentów niepalących i aż u 19,5% pacjentów palących. Podobnie przedstawia się sytuacja w zabiegach rekonstrukcji piersi. Kroll porównując grupę pacjentek palących i niepalących, u których wykonywano zabiegi rekonstrukcji piersi z użyciem płata skórno-mięśniowego (TRAM), wykazał wzrost ryzyka martwicy z 5,9% u niepalących do 27,5% u palących.

Podobnie niekorzystne statystyki przedstawia Bailey, analizujący dwie grupy pacjentek po amputacji piersi, u których wykonywano w tym samym czasie rekonstrukcję z użyciem protez. U pacjentek palących ryzyko utraty protezy z powodu infekcji i martwicy skóry wynosi aż 33%, u niepalących ryzyko to sięga jedynie 14%.

Dym papierosowy zdecydowanie redukuje przepływ krwi w naczyniach palców. Wypalenie zaledwie jednego papierosa redukuje przepływ krwi w palcach o 24-42%. Stan ten utrzymuje się ponad godzinę. Chang wykazał aż 80-90% ryzyko nieprzyjęcia się replantowanego (przyszytego ponownie) palca u pacjentów palących co najmniej dwa miesiące przed operacją. Wielu autorów udowadnia zgubny wpływ dymu papierosowego na przeżywalność zarówno wolnych, jak i uszypułowanych płatów skórnych. Podobna sytuacja występuje w chirurgii szczękowej. Jones i Triplett analizując przypadki pacjentów, u których wykonywano zabiegi z użyciem przeszczepów kostnych i implantów, stwierdzili, że 80% infekcji i trudności gojenia się ran pooperacyjnych występowało u pacjentów palących. U niepalących ryzyko podobnych komplikacji wynosi jedynie 10%. Holliger wykazał 4-tygodniowe opó.nienie regeneracji kości u pacjentów palących i podkreślił znacznie zwiększone ryzyko martwicy przeszczepów kostnych spowodowane uszkodzeniem procesów rewaskularyzacji (wrastania naczyń krwionośnych w przeszczep).

Palenie tytoniu jest najbardziej rozpowszechnionym w świecie nałogiem. Większość społeczeństw zdaje sobie sprawę z jego szkodliwości. Według amerykańskiej Agency for Health Care Policy and Research aż 70% palących wyraża chęć zerwania z tym nałogiem, ale zaledwie połowa z nich jest zachęcana do takiej decyzji przez lekarzy. Istnieje szereg metod terapeutycznych wspomagających rzucenie palenia, takich jak terapie zastępcze (gumy do żucia, plastry nikotynowe, spray do nosa, inhalatory), leki (bupropion), terapie grupowe, psychoterapie, hipnoza, elektrostymulacja, akupunktura czy leki ziołowe. Niezmiernie ważne w procesie leczenia jest zaangażowanie pacjenta i jego silna motywacja.

Jeśli osoba paląca decyduje się na zabieg z dziedziny chirurgii plastycznej lub estetycznej, powinna zdawać sobie sprawę z ryzyka związanego z tym nałogiem. Nierzadkie są przypadki, że chirurg odmawia wykonania operacji plastycznej u osoby palącej. Różne bywają opinie na temat okresu odstawienia papierosów przed operacją. Większość autorów skłania się jednak do zasady abstynencji papierosowej 4 tygodnie przed i 4 tygodnie po operacji estetycznej lub plastycznej. Dla osoby palącej może wydać się to progiem nie do przebycia. Jednak świadomość, jak bardzo szkodliwy, a czasem wręcz zgubny wpływ na ostateczny efekt operacji ma palenie tytoniu, może stanowić decydujący impuls do rozstania się z tym nałogiem.

Jerzy Kolasiński