Rak piersi jest obecnie najczęstszym nowotworem złośliwym wśród kobiet, dotykając nawet co ósmą z nich.
Częstość występowania (incidence) i śmiertelność (mortality) z powodu raka piersi u kobiet w Polsce
W zaawansowanych stadiach raka mastektomia (amputacja piersi) nadal pozostaje złotym standardem jego leczenia. Utrata piersi jest wydarzeniem, które pozostawia defekt estetyczny i wywołuje głęboki uraz psychiczny. Rekonstrukcja piersi stwarza kobietom szansę na skuteczną rehabilitację i powrót do normalnego funkcjonowania psychospołecznego. Około połowa pacjentek po mastektomii jest zainteresowana zabiegiem rekonstrukcji piersi, jednak zaledwie kilka procent ostatecznie decyduje się na operację. Poniższy tekst ma na celu zaznajomienie pacjentki z podstawami metod rekonstrukcji piersi i ułatwienie jej dokonania świadomego wyboru.
W ciągu ostatnich 30 lat techniki rekonstrukcji piersi bardzo się rozwinęły. Aż do lat 80 ubiegłego wieku ograniczone były do wszczepienia silikonowego implantu bezpośrednio pod skórę lub sporadyczne użycie uszypułowanego płata z mięśnia najszerszego grzbietu. Wczesne lata 80. to wprowadzenie ekspandera tkankowego – odpowiednika implantu o możliwości stopniowego zwiększania objętości, który można było umieścić pod mięśniem w loży pooperacyjnej, zapewniając lepsze efekty kosmetyczne. Nadal jednak była to tkanka obca dla organizmu pacjentki, protezy najczęściej musiały być wymienione po kilkunastu latach. Z powodu tych niedoskonałości równolegle rozwijały się techniki rekonstrukcji tkankami własnymi – wprowadzono uszypułowany płat TRAM, czyli płat skórno-mięśniowy z mięśnia prostego brzucha. Zapewniał on dobre rezultaty rekonstrukcji, ale obarczony był drobnymi niedoskonałościami. Związane one były głównie z koniecznością pobrania mięśnia prostego brzucha i zaburzeniami unaczynienia przenoszonej tkanki. Upowszechnienie i rozwój technik mikrochirurgicznych, w których podczas operacji wykorzystywany jest mikroskop, a chirurg pracuje na strukturach o wymiarach rzędu 1 mm, umożliwił ewolucję płata TRAM, przez liczne jego modyfikacje i warianty, a następnie wprowadzenie wolnego płata opartego na perforatorach od tętnicy nabrzusznej dolnej, czyli płata DIEP. Perforator to naczynie tętnicze o średnicy powyżej 0,5 mm, przechodzące przez rozstęp w powięzi i zaopatrujące skórę i tkankę podskórną. Naczynie to jest odcinane wraz z tkanką, którą zaopatruje w krew i przyszywane do naczynia dawczego na klatce piersiowej, zapewniając ukrwienie przenoszonego płata. Główną zaletą tej techniki jest brak konieczności pobierania mięśnia, który jest jedynie preparowany równolegle do przebiegu włókien w celu pobrania naczyń. Kolejnym krokiem milowym było wykorzystanie do zaopatrzenia płata w krew innego naczynia – tętnicy nabrzusznej powierzchownej, czyli opracowanie płata SIEA. W tej technice mięsień pozostaje nienaruszony – nie jest nawet preparowany, a tkanki przenoszone są bez jakiegokolwiek ingerencji w mięśniowo-powięziową ścianę brzucha. Główną wadą jest natomiast anatomiczna zmienność naczynia na którym oparty jest płat. Można je wykorzystać jedynie u około 30% pacjentek.
Najważniejsze płaty stosowane obecnie w rekonstrukcji piersi.
PŁAT Z MIĘŚNIA NAJSZERSZEGO GRZBIETU
Użycie płata skórno-mięśniowego z mięśnia najszerszego grzbietu jest jedną z najstarszych technik rekonstrukcji piersi tkankami własnymi. Mięsień najszerszy grzbietu rozciąga się ukośnie od dołu pachowego i dolnego kąta łopatki aż do odcinka krzyżowego kręgosłupa w linii pośrodkowej i grzebienia biodrowego bocznie, osiągając wymiary około 20x40cm. Mięsień odcinany jest od wszystkich przyczepów oprócz tego na kości ramiennej i w podskórnym tunelu przenoszony na klatkę piersiową na szypule z naczyń piersiowo-grzbietowych. Razem z mięśniem unoszony jest płat skórny o długości około 10cm, który pozwoli na pokrycie zrekonstruowanej wyniosłości piersiowej. Blizna po cięciu na plecach jest zazwyczaj możliwa do ukrycia pod standardową bielizną.
Sam płat najczęściej ma objętość zbyt małą aby zrekonstruować pierś ze względu na niewielką ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, dlatego najczęściej wszczepia się pod niego silikonową protezę. Ta metoda rekonstrukcji jest najlepsza dla pacjentek o małym biuście, u których wszczepienie pod płat implantu bywa zbędne i sam odpowiednio złożony mięsień zapewnia wystarczającą objętość. Pobranie mięśnia nie wiąże się właściwie z żadnym deficytem funkcji kończyny i tułowia. Powikłania naczyniowe zdarzają się niezwykle rzadko. Najczęstszym powikłaniem w miejscu dawczym jest zbieranie się płynu przesiękowego, co zdarza się u około 10% pacjentek, ale mija po kilku tygodniach. Główną wadą metody są powikłania związane z wszczepieniem pod płat silikonowej protezy. Wytwarzająca się wokół implantu torebka włóknista, która obkurczając się deformuje pierś, tworzy się u około 30% pacjentek i jest powodem późniejszych reoperacji.
PŁAT TRAM
Płat TRAM to uszypułowany płat skórno-mięśniowy z mięśnia prostego brzucha. Obejmuje on skórę i tkankę podskórną tradycyjnie usuwaną podczas plastyki ściany brzucha. Główne punkty orientacyjne to pępek, kolce biodrowe przednie górne oraz spojenie łonowe. Wymiary płata mogą osiągać nawet 50x20cm, natomiast waga waha się od 400g do 2kg, dlatego umożliwia on odtworzenie w całości z tkanek własnych nawet dużej piersi.
Blizna po cięciu rozciąga się na całej szerokości podbrzusza, jednak zazwyczaj cała może być ukryta pod standardową bielizną.
Wyspa skórna przenoszona jest w podskórnym tunelu na ścianę klatki piersiowej na szypule z mięśnia prostego brzucha. Mięsień odcinany jest w dolnym odcinku i preparowany aż do łuku żebrowego. Płat jest zaopatrywany w krew tylko przez naczynia nabrzuszne górne, ponieważ podczas preparowania naczynia nabrzuszne dolne zostają odcięte. Fizjologicznie przenoszona tkanka leży w dorzeczu naczyń nabrzusznych dolnych, co stanowi jedną z wad płata. Krew napływa do płata przez delikatny splot podskórny który łączy dorzecza naczyń nabrzusznych górnych i dolnych. Takie zaopatrzenie w krew może powodować powikłania naczyniowe, jednak nie są one częste. Częściowa martwica płata występuje u około 7% pacjentek, a martwica tkanki tłuszczowej u 15%. Po zrekonstruowaniu piersi w miejsce pobranego mięśnia wszywa się syntetyczną siatkę, która wzmacnia ścianę brzucha i zapobiega powstawaniu przepuklin, które występują u około 3% pacjentek.
PŁAT DIEP
Płat DIEP jest płatem wolnym – naczynia zaopatrujące płat w krew są odcinane i zespalane z naczyniami na klatce piersiowej technikami mikrochirurgicznymi. Przenoszona skóra i tkanka podskórna obejmuje ten sam obszar co w przypadku płata TRAM. Różny jest natomiast sposób zaopatrzenia tkanek w krew.
Po wykonaniu dolnego i górnego cięcia płat preparowany jest od boku w stronę przyśrodkową, aż do napotkania perforatorów od naczyń nabrzusznych dolnych, które leżą w tkance podskórnej.
Następnie pochewka mięśnia prostego brzucha jest nacinana wokół wykorzystywanych perforatorów, a mięsień preparowany aż do ich odejścia od większych naczyń. Preparowanie postępuje wzdłuż włókien mięśniowych i tylko minimalna ich ilość zostaje przecięta. Następnie naczynia preparowane są aż do bocznej powierzchni mięśnia prostego brzucha, w tym miejscu, po osiągnięciu pożądanej średnicy i długości szypuły, podwiązywane i odcinane.
Równolegle preparowane są naczynia biorcze płata, do których zostaną przyszyte naczynia odcięte na brzuchu, co zapewni zaopatrzenie przenoszonych tkanek w krew. W 90% są to naczynia piersiowe wewnętrzne lub ich perforatory.
Po zespoleniu naczyń i stabilizacji krążenia płat jest wszywany, a ściana brzucha zamykana warstwowo – w przeciwieństwie do płata TRAM – bez użycia syntetycznej siatki.
PŁAT SIEA
Płat SIEA umożliwia przeszczepienie tej samej tkanki co płat TRAM oraz DIEP, jednak z mniejszą szkodą dla miejsca dawczego, nawet w porównaniu do płata DIEP. Technika ta nie wymaga nacinania pochewki mięśnia prostego brzucha ani preparowania mięśnia w poszukiwaniu naczyń. Zastosowanie płata SIEA ograniczone jest jednak anatomiczną zmiennością naczyń, które mogą być wykorzystane jedynie u około 30% pacjentek.
Przebieg operacji jest taki sam jak w przypadku płata DIEP. Gdy podczas preparowania tętnica i żyła nabrzuszna powierzchowna okażą się mieć wystarczającą średnicę, są preparowane do miejsca swego odejścia od większych naczyń i wykorzystywane do utworzenia zespolenia mikronaczyniowego z naczyniami biorczymi, które są takie same jak w przypadku płata DIEP. Po zespoleniu naczyń i stabilizacji krążenia płat jest wszywany, a ściana brzucha zamykana warstwowo, w przeciwieństwie do płata DIEP nie ma potrzeby zszywania pochewki mięśnia prostego brzucha.
Powikłania
Jak w przypadku wszystkich wolnych płatów, również w przypadku płatów DIEP i SIEA zdarzają się powikłania mikronaczyniowe. W dużym badaniu na ponad 1400 płatach DIEP i SIEA całkowita utrata płata wystąpiła w 1% przypadków, częściowa martwica w 7%, a martwica tkanki tłuszczowej w 6% przypadków. Powikłania w miejscu dawczym to: problemy z gojeniem w 10%, tworzenie limfoceli w 3%, szczególnie po płacie SIEA ze względu na preparowanie w okolicy pachwiny. Uwypuklenie ściany brzucha występuje w mniej niż 1% przypadków.
Przeciwskazania
Przeciwskazania do pobierania któregokolwiek płata ze ściany brzucha to przebyta przez pacjentkę w przeszłości abdominoplastyka czy lipektomia ściany brzucha. Przeciwskazaniem względnym jest obecność na podbrzuszu dużej poziomej lub skośnej blizny.
Postępowanie okołooperacyjne podczas mikrochirurgicznej rekonstrukcji piersi płatem DIEP czy SIEA.
Rekonstrukcja wykonywana jest najwcześniej po roku od mastektomii i zakończenia leczenia onkologicznego. Pacjentka przyjmowana jest na oddział 1 dzień przed planowaną operacją. Wtedy też wykonywane jest mapowanie perforatorów od tętnic nabrzusznych dolnych głębokich i odnajdywanie tętnic nabrzusznych dolnych powierzchownych przy użyciu technik obrazowych. Może to ułatwić poszukiwanie i preparowanie naczyń podczas operacji. Sama operacja zazwyczaj wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, ale od niedawna stosuje się zamiennie wysokie znieczulenie przewodowe, co minimalizuje ryzyko okołooperacyjne. Cały zabieg trwa średnio 8 godzin. Po operacji na brzuch zakładany jest szeroki pas uciskowy, który pacjentka będzie musiała nosić przez następne kilka tygodni. Przez pięć pierwszych dni w celu poprawy ukrwienia płata podawany jest dożylnie dekstran, a od drugiej doby także kwas acetylosalicylowy (Aspiryna). Drugiego dnia rozpoczyna się stopniowe uruchamianie pacjentki, a zazwyczaj w czwartej dobie usuwane są dreny. Przeciętnie w 10. dobie pacjentka wypisywana jest ze szpitala. Ostatnie szwy zdejmowane są po około 2 tygodniach od zabiegu w trybie ambulatoryjnym.
W przeciwieństwie do rekonstrukcji implantem, wyniki rekonstrukcji piersi tkankami własnymi pacjentki poprawiają się z biegiem czasu, gdyż płat podlega naturalnemu modelowaniu pod wpływem sił ciężkości. Warto dodać, że objętość płata zmienia się wraz z wahaniami wagi pacjentki, tak jak ma to miejsce w przypadku naturalnej piersi. Podbrzusze niewątpliwie stanowi dobre źródło tkanek miękkich i stało się miejscem dawczym z wyboru w przypadku rekonstrukcji piersi tkankami własnymi. Daje to podwójną korzyść – oprócz zrekonstruowania piersi pozwala na poprawę sylwetki pacjentki, znacząco wpływając na jej funkcjonowanie psychospołeczne i komfort życia. Płaty oparte na perforatorach są godnymi następcami i ogromnym udoskonaleniem płatów skórno-mięśniowych gdyż pozwalają na pobieranie tkanek z minimalną chorobowością dla miejsca dawczego. Obecnie płat DIEP, obok płata SIEA, jest na świecie złotym standardem w rekonstrukcji piersi tkankami własnymi pacjentki i przeciera szlak ku nowemu, fascynującemu rozdziałowi chirurgii plastycznej – chirurgii płatów opartych na perforatorach.
