Całkowita rekonstrukcja piersi przy pomocy przeszczepu własnego tłuszczu wspomaganego ekspansją tkankową

Zabiegi rekonstrukcji piersi stanowią integralną część leczenia raka piersi. Odwołując się do definicji Światowej Organizacji Zdrowia WHO „Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. Tak więc, również rekonstrukcja piersi, chcąc spełniać to kryterium powinna brać pod uwagę wszystkie aspekty zdrowia człowieka i ograniczać do minimum konieczność kompromisu ze strony pacjentki dotkniętej stygmatem raka piersi.

Dotychczas stosowane techniki nie są wolne od wad. Najczęściej wykonywana rekonstrukcja piersi z użyciem implantów piersiowych, pozwala szybko uzyskać objętość i kształt piersi. Jednak, wielokrotnie konsystencja piersi zrekonstruowanej znacznie odbiega od konsystencji piersi zdrowej.

Niezmiernie pomocny w poprawie tego stanu okazał się przeszczep tłuszczu ponad implantem. Poprzez zmianę proporcji pomiędzy implantem, a pokrywającymi go tkankami wpływa on korzystnie na konsystencję piersi, jednocześnie eliminując konieczność stosowania płatów mięśniowych typu płat LD, których preparowanie wiąże się najczęściej z pozostawieniem na ciele pacjentki dodatkowej blizny i zaburzeniem motoryki mięśni klatki piersiowej.

Zauważono także korzystny wpływ tłuszczu na stan blizny po mastektomii. Również w przypadkach rekonstrukcji piersi poprzedzonych radioterapią tej okolicy, opisywany jest korzystny wpływ przeszczepionego tłuszczu na tkanki zmienione na skutek radioterapii. Jednak, pozostawienie implantu w obszarze rekonstruowanej piersi wiąże się zawsze z ryzykiem powikłań, a w szczególności z rozwojem grubej torebki włóknistej dookoła implantu . Odmienna konsystencja piersi rekonstruowanej implantem utrudnia także uzyskanie naturalnego efektu symetryzacji.

Rekonstrukcje piersi z użyciem płatów TRAM czy DIEP mimo ogromnego postępu w tym zakresie nadal pozostają procedurą rozległą, wymagającą odpowiedniego przygotowania i oprzyrządowania z zakresu mikrochirurgii.

Co jednak najważniejsze, są to operacje obarczone ryzykiem, wymagające dłuższej hospitalizacji i pozostawiające na ciele kobiety dodatkowe blizny.

Wyspa skórna o odmiennej barwie w centralnej części rekonstruowanej piersi może również budzić pewne zastrzeżenia natury estetycznej.

Mimo tych zastrzeżeń, w wielu przypadkach techniki z zastosowaniem płatów typu LD, TRAM lub DIEP stanowią metodę z wyboru w rekonstrukcji piersi.

W ostatnich latach dużą popularność zyskała technika rekonstrukcji piersi z użyciem autogennego przeszczepu tkanki tłuszczowej. Zapoczątkowana w latach 70-tych i 80-tych, nabrała na znaczeniu w ostatnich latach poprzez włączenie do procesu leczniczego zewnętrznej ekspansji z użyciem specjalnego systemu.

Sam pomysł rozprężania piersi nie jest co prawda nowy i sięga XIX wieku, lecz jego połączenie z przeszczepem tłuszczu stwarza zupełnie nową jakość, zarówno w zakresie rozprężania jak i przeszczepu tłuszczu.

Niezmiernie uciążliwym elementem stosowania ekspansji zewnętrznej przy użyciu tego systemu jest konieczność jego aplikowania przez okres 1-2 miesięcy przed zabiegiem. Wpływa to niekorzystnie na normalne funkcjonowanie kobiety. Ponadto, silikonowe uszczelnienia powodują często wystąpienie uczuleń na skórze klatki piersiowej. Pewną ujemną stroną systemu jest także jego wysoka cena i nieduży wybór kopuł (miseczek).

Wielokrotnie powtarzaną tezą, odnoszącą się do lepszego wgajania przeszczepionego tłuszczu, jest dobre ukrwienie okolicy biorczej. W pewnej sprzeczności z tą zasadą stoją nieliczne doniesienia mówiące o lepszej przeżywalności przeszczepionego tłuszczu w obszary o upośledzonym ukrwieniu. Pokrywają się z tym nasze spostrzeżenia kliniczne, wykazujące lepszą przyswajalność przeszczepionego tłuszczu w tkankach o bardziej ubogim ukrwieniu takich jak łydki, niż w tkankach o lepszym ukrwieniu jak twarz. Szczególnie spektakularne jest dobre wgajanie się przeszczepionej tkanki tłuszczowej podanej bezpośrednio pod naskórek pokrywający okostną po wykonanym wcześniej cienkim przeszczepie skóry pośredniej grubości na rozległe okolice czaszki

Tego typu doświadczenia kliniczne i pojedyncze doniesienia sugerujące lepszą przyswajalność tłuszczu w okolicach o ubogim ukrwieniu, stały się inspiracją do zastosowania przeszczepu tłuszczu wspomaganego ekspansją wewnętrzną w rekonstrukcji piersi. Podanie tłuszczu bezpośrednio po zmniejszeniu ucisku ekspandera na okolicę biorczą sprzyja jego wgajaniu, podobnie jak to miało miejsce w badaniach doświadczalnych. Jest przy tym mało uciążliwe dla pacjentki i nie wpływa niekorzystnie na jej codzienne funkcjonowanie.

Idealnym kandydatem do tego typu leczenia jest pacjentka po amputacji piersi bez następowej radioterapii, z umiarkowaną objętością piersi przeciwnej ułatwiającą wykonanie symetryzacji, z dobrym rozwojem tkanki tłuszczowej i innych okolicach ciała (brzucha, biodra, uda, kolana), stabilna emocjonalnie i dobrze umotywowana.

Plan tego typu rekonstrukcji zakłada wstępny przeszczep tłuszczu w okolicę planowanej rekonstrukcji. Tego typu zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym i nie zajmuje zbyt wiele czasu. W jego konsekwencji uzyskujemy przyrost grubości tkanki tłuszczowej nawet do 1 cm. Ponadto, zauważalny jest korzystny wpływ przeszczepionego tłuszczu na stan blizny po mastektomii. Po okresie jednego miesiąca można dokonać wszczepienia ekspandera o odpowiednio dobranych parametrach.

Ten zabieg wymaga najczęściej stosowania znieczulenia ogólnego i jednodobowej hospitalizacji. Umieszczenie ekspandera pod mięśniem piersiowym stwarza lepsze warunki do kolejnych zabiegów przeszczepu tłuszczu. Ponadto, w przypadku odstąpienia o realizowania rekonstrukcji piersi przeszczepem tłuszczu na którymkolwiek z etapów leczenia, wytwarza on gotową przestrzeń do umieszczenia implantu piersiowego. Może się tak bowiem zdarzyć, że pacjentka zrezygnuje z kolejnych zabiegów przeszczepu tłuszczu i zdecyduje o zmianie planu rekonstrukcji. Wszczepienie ekspandera pod wcześniej przygotowane tkanki czyni je bardziej podatnymi na rozprężanie. Tym samym, już podczas pierwszego dopełniania śródoperacyjnego, udaje się osiągnąć znaczące rozmiary ekspandera, co dodatkowo buduje pozytywną motywację pacjentki do tego typu leczenia i skraca czas jego realizacji.

Osiągnięcie docelowej objętości ekspandera wymaga niedługiego czasu – średnio miesiąc do dwóch. W tym czasie pacjentka jest w pełni aktywna zawodowo i prywatnie.

Kolejne etapy terapii polegające na stopniowym opróżnianiu ekspandera i jednoczesnym przeszczepie tłuszczu w przestrzeń ponad nim, są działaniem nieskomplikowanym i pozbawionym ryzyka. Co ważne, są bardzo mało obciążające dla pacjentki. Nie przerywa ona swojej aktywności zawodowej, może czynnie uprawiać sport w tym także pływać w normalnym kostiumie kąpielowym. Również jej życie intymne nie ulega zakłóceniu w przeciwieństwie do problemów tej natury, związanych ze stosowaniem systemu. Niezmiernie pozytywnie odbierana jest stopniowa zmiana konsystencji piersi. Staje się ona coraz bardziej zbliżona do naturalnej.

Wykonywanie liposukcji w różnych obszarach ciała kobiety powoduje poprawę jej sylwetki, a tym samym także wzmacnia pozytywna motywację do kontynuowania leczenia.
Zabieg symetryzacji i rekonstrukcji kompleksu brodawka-otoczka sutkowa jest wykonywany na końcu, by uzyskać najbardziej zbliżony efekt wielkości i kształtu obu piersi.

W oparciu o przedstawiony przypadek, oraz spostrzeżenia aktualnie leczonych tym sposobem pacjentek możemy zdefiniować zalety rekonstrukcji piersi połączonej z ekspansją wewnętrzną tkanek w sposób następujący:

• duże bezpieczeństwo metody
• leczenie wymaga stosowania krótkich procedur w większości wykonywanych w znieczuleniu miejscowym i trybie ambulatoryjnym
• metoda nie wymaga skomplikowanego sprzętu i ponadstandardowego wyposażenia sali operacyjnej
• możliwość konwersji do rekonstrukcji z użyciem implantu na każdym etapie leczenia
• szybkie osiągnięcie efektu umożliwiające normalne funkcjonowanie pacjentki
• bardzo dobry efekt psychiczny budujący pozytywną motywację u pacjentki
• małe zakłócenie normalnego trybu życia pacjentki: zawodowego i osobistego
• całkowicie naturalna konsystencja zrekonstruowanej piersi
• brak dodatkowych blizn
• pozytywny wpływ przeszczepu tłuszczu na stan blizny po mastektomii
• łatwiejszy proces symetryzacji
• niższy koszt leczenia

Metoda obarczona jest także wadami, takimi jak:

• możliwość zastosowania leczenia u pacjentek o odpowiedniej budowie ciała zapewniającej wystarczają objętość okolicy dawczej do przeszczepu tłuszczu
• długi czas trwania leczenia
• konieczność wykonania wielu procedur
• wymagana silna motywacja pacjentki
• wymagana duża cierpliwość lekarza

Mimo tych zastrzeżeń, przedstawiona metoda rekonstrukcji piersi może być ciekawą alternatywą dla wielu pacjentek chcących uniknąć rozległych operacji obarczonych ryzykiem i pozostawiających na ciele dodatkowe, szpecące blizny. Po odpowiednim przygotowaniu, może być stosowana przez chirurgów posiadających doświadczenie w zakresie przeszczepu tłuszczu w warunkach nie odbiegających od standardowych. W połączeniu z dalszymi badaniami dotyczącymi fizjologii tkanki tłuszczowej może stanowić obiecujący kierunek w rekonstrukcji piersi.

Dr n.med. Jerzy Kolasiński
Specjalista chirurgii plastycznej

Za swoją pracę dotyczącą nowatorskiego sposobu rekonstrukcji piersi przy użyciu własnej tkanki tłuszczowej, która pozwoliła na uzyskanie pełnowartościowej piersi, dr n. med. Jerzy Kolasiński otrzymał prestiżową nagrodę „The Best Case Report – Gold PAPER” przyznawaną przez największy journal chirurgii plastycznej na świecie Plastic and Reconstructive Surgery Global Open.