Zespół cieśni nadgarstka – określany często jako zespół kanału nadgarstka – jest najczęstszą neuropatią uciskową. Dochodzi w niej do mechanicznego ucisku nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.
Kanał nadgarstka jest to przestrzeń ograniczona od strony dłoniowej przez więzadło poprzeczne nadgarstka, od strony grzbietowej i bocznych przez kości nadgarstka. Wewnątrz tej przestrzeni znajduje się 9 ścięgien zginaczy palców otoczonych pochewkami maziowymi oraz nerw pośrodkowy. Zwiększenie objętości struktur wewnątrz kanału nadgarstka powoduje wzrost ciśnienia, a tym samym ucisk na ścięgna i nerw. Ponieważ nerw jest bardzo wrażliwy na ucisk, dochodzi do zaburzeń jego funkcji. Zaburzenia te objawiają się drętwieniem palców od kciuka do palca serdecznego. Charakterystyczne jest pojawianie się drętwień w nocy i nad ranem. Zmusza to chorego do wstania z łóżka i „strzepywania rąk”. Dolegliwości początkowo występują po przepracowaniu, póżniej utrzymują się stale. W końcowym stadium pojawiają się zaburzenia ruchowe objawiaj ące się wypadaniem przedmiotów z ręki, trudnościami w wykonywaniu czynności precyzyjnych (ryc. 1). Początkowo zaburzenia funkcji nerwu są odwracalne, jednak w długo trwających neuropatiach dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu.
Zespół cieśni nadgarstka występuje u około 1% ludzi. Większość stanowią kobiety. Około 10% ludzi podaje, że w ciągu życia miało objawy charakterystyczne dla tej neuropatii uciskowej, ale ustąpiły one samoistnie, bez leczenia.
Przyczyny powstawania neuropatii uciskowej nerwu pośrodkowego możemy podzielić na trzy grupy: anatomiczne, fizjologiczne i nabyte (habitualne). Przyczyny anatomiczne to anomalie rozwojowe, jak np. dodatkowe ścięgna czy mięśnie. Fizjologiczne – to stany zapalne, takie jak: zapalenie pochewek ścięgien (tenosynovitis), reumatoidalne zapalenie stawów, dna moczanowa, neuropatia cukrzycowa i alkoholowa, zaburzenia równowagi płynowej – ciąża, doustne leki antykoncepcyjne, otyłość, przewlekłe hemodializy. Przyczyny nabyte (habitualne) to: prace ręczne – powtarzające się czynności ze zginaniem nadgarstka i palców, czynności wymagające silnego uchwytu, pisanie na maszynie i klawiaturze, gra na niektórych instrumentach muzycznych, podpieranie się na rękach przy nadgarstku ustawionym w zgięciu grzbietowym (chodzenie o kulach, długotrwała jazda na rowerze, szczególnie górskim, gimnastyka sportowa). Zespół kanału nadgarstka może wystąpić po wadliwie wygojonym łamaniu kości promieniowej w miejscu typowym.
Widoczny zanik mięśni kłębu kciuka
Zaznaczona linia cięcia do odbarczenia nerwu pośrodkowego
Neuropatię nerwu pośrodkowego rozpoznajemy na podstawie charakterystycznego wywiadu i przeprowadzonego badania klinicznego oraz badań dodatkowych. Badamy czucie delikatne i czynności wegetatywne. Wykonujemy test mięśniowy oraz testy prowokacyjne. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie zdjęć rentgenowskich czy badań elektrofizjologicznych. W wyjątkowych przypadkach wykonywana jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Testy prowokacyjne to objaw Tinela i objaw Phalena. Objaw Tinela polega na delikatnym uderzaniu w okolicę troczka zginaczy. Test jest dodatni, jeśli chory czuje parestezje w zakresie nerwu pośrodkowego. Objaw Phalena wywołujemy przez maksymalne zgięcie dłoniowe rąk w nadgarstkach. Test jest dodatni, jeśli w czasie krótszym niż 1 minuta pojawiają się parestezje w zakresie nerwu pośrodkowego. Badania elektrofizjologiczne to przede wszystkim badanie szybkości przewodzenia. Jest to badanie pomocnicze, jednak dobrze przeprowadzone daje miarę stopnia ucisku na nerw pośrodkowy.
Wyniki badania nie zawsze są zbieżne z obrazem klinicznym. Ważne jest natomiast, aby wykonanie badania elektrofizjologicznego odbyło się w takim czasie lub w takich okolicznościach, w jakich występują dolegliwości (objawy), czyli rano lub po wykonaniu wywołującej dolegliwości pracy.
W różnicowaniu należy uwzględnić przede wszystkim zmiany w obrębie kręgosłupa szyjnego, neuropatie uciskowe na innym poziomie (np. zespół wylotu klatki piersiowej) oraz poli- i mononeuropatie innego pochodzenia.
Leczenie nieoperacyjne polega na unieruchomieniu nadgarstka w łusce gipsowej na okres 2-3 tygodni. Łuska może być zakładana tylko na noc lub w nocy i okresowo w ciągu dnia. W przypadku konieczności odłożenia operacji można jednorazowo podać lek steroidowy miejscowo, do kanału nadgarstka.
Przecinanie troczka zginaczy
Leczenie operacyjne jest zasadniczym sposobem leczenia zespołu kanału nadgarstka. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu regionalnym, tzn. że znieczulona jest tylko operowana kończyna. Wykonuje się cięcie długości około 3 cm po stronie dłoniowej na wysokości kanału nadgarstka (ryc. 2). Następnie dochodzi się do troczka zginaczy. Troczek zostaje przecięty i nerw pośrodkowy zostaje odbarczony (ryc. 3). Kolejnym etapem jest rewizja nerwu pośrodkowego i w razie potrzeby wykonanie jego neurolizy, czyli uwolnienia. Szczególnie w przypadkach zastarzałych nerw pośrodkowy może być znacznie zwężony (ryc. 4). W niektórych przypadkach można wykonać rekonstrukcję troczka. Dotyczy to głównie osób ciężko pracujących. Po zszyciu skóry ręka jest unieruchamiana w łusce gipsowej na 10-14 dni. Po tym czasie usuwane są szwy. Operacja może być również wykonana techniką endoskopową. Zaletą tej techniki jest mniejsza blizna, jednak nie zapewnia ona takiej dokładności, jak technika otwarta.
Widoczne znaczne przewężenie nerwu pośrodkowego
Wyniki leczenia operacyjnego kanału nadgarstka są z reguły dobre i powodują ustąpienie dolegliwości. Problemy mogą występować jedynie wtedy, gdy czas od wystąpienia objawów do operacji jest zbyt długi.
dr hab. med. Leszek Romanowski
W Klinice Kolasiński od lat wykonywane są zabiegi z tego zakresu.