Co to jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i związana z nią zatorowość płucna jest jednym z ważniejszych, interdyscyplinarnych problemów współczesnej medycyny.
Choroba ta, to przede wszystkim zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych. Zdarza się również w obrębie kończyn górnych, jamy brzusznej czy zatok mózgu, ale jest to lokalizacja nietypowa, występująca rzadko.
Choroba zakrzepowo-zatorowa polega na tworzeniu się wewnątrz naczynia żylnego skrzepliny uniemożliwiającej bądź utrudniającej prawidłowy przepływ krwi. Natomiast zator tętniczy jest wynikiem powikłań choroby zakrzepowo-zatorowej i jest najczęstszą przyczyną nagłych zgonów pacjentów hospitalizowanych. Dochodzi do niego w wyniku oderwania świeżej skrzepliny i jej przemieszczenia się do naczyń płucnych.
Jakie są przyczyny powstania choroby zakrzepowo-zatorowej?
Do powstania choroby zakrzepowo-zatorowej może dojść w wyniku uszkodzenia ściany naczynia żylnego, zwolnienia przepływu krwi w tym naczyniu bądź zmiany składu samej krwi.
Wymienione wyżej czynniki to tzw. triada Virchowa.
- Do uszkodzenia ściany naczynia żylnego może dojść pod wpływem działających czynników mechanicznych, chemicznych lub toksycznych. Naczynie może zostać uszkodzone w wyniku urazu, także nacieku zapalnego czy nowotworowego, które to naruszają ścianę naczynia doprowadzając do przerwania jego ciągłości bądź zwężają jego światło.
- Zwolnienie przepływu krwi w naczyniu żylnym może pojawić się na skutek długotrwałego unieruchomienia związanego na przykład z długotrwałą podróżą czy w wyniku dużego zabiegu chirurgicznego, ginekologicznego lub ortopedycznego.
- Zmiany składu krwi dotyczą układu krzepnięcia krwi, zwiększenia poziomu fibrynogenu, zwiększenia liczby płytek krwi czy też wrodzonego niedoboru czynników w kaskadzie procesu krzepnięcia powodujących zwiększenie ryzyka zakrzepicy.
Jakie są potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej?
Znając potencjalne przyczyny choroby stworzono szeroką tabelę czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Przede wszystkim podzielono je na: wrodzone i nabyte.
Wrodzone czynniki ryzyka to przede wszystkim niedobory elementów w kaskadzie procesu krzepnięcia krwi lub obecność czynników zwiększających krzepnięcie krwi np. czynnik V Leiden.
Wśród nabytych, należy wymienić szereg czynników takich jak: wiek pacjenta, czas unieruchomienia podczas zabiegu oraz w procesie rekonwalescencji, wszelkie urazy, duże zabiegi chirurgiczne, ginekologiczne, ortopedyczne czy inne, przede wszystkim długotrwałe oraz wymagające długotrwałego unieruchomienia czyli pozostania w łóżku bądź gipsie. Do tej grupy należą również otyłość, obecność żylaków kończyn dolnych, wcześniejsze epizody zakrzepicy, zażywane leki antykoncepcyjne, palenia tytoniu i inne mające wpływ na proces krzepnięcia krwi.
Do bardziej poważnych i predysponujących do pojawienia się zakrzepicy z powikłaniami należą: choroba nowotworowa, ciąża i połóg, niewydolność serca, wcześniejsze cewnikowanie żył czy choroby jelit – jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy choroba Leśniowskiego-Crohna.
W jakim stopniu każdy z w/w czynników ryzyka może stanowić zagrożenie dla pacjenta?
- Wiek
Decydujące znaczenie zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych ma wiek pacjenta. Im pacjent jest starszy tym ma więcej chorób obciążających jak otyłość, cukrzyca, niewydolność krążenia, co predysponuje do rozwoju zakrzepicy. Ryzyko pojawienia się choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta z każdą dekadą naszego życia. - Długotrwałe unieruchomienie
Najczęstszym miejscem tworzenia się zakrzepu są zatoki żylne mięśni łydki. Długotrwałe unieruchomienie związane z zabiegiem szczególnie, gdy kończyny dolne zgięte są w stawach kolanowych i biodrowych znacznie zwiększa ryzyko. Do takiej sytuacji dochodzi też podczas długiej podróży samochodem, pociągiem czy samolotem. Ten sam problem dotyczy unieruchomienia kończyn dolnych w gipsie po zabiegach ortopedycznych. - Urazy
Każde złamanie dużych kości kończyny dolnej czy miednicy sprzyja powstawaniu zakrzepicy. Może dojść do uszkodzenia naczynia lub ucisku naczynia żylnego. - Operacje
Istotne znaczenie ma czas trwania zabiegu operacyjnego. Jeżeli zabieg trwa dłużej niż dwie godziny to potencjalne ryzyko zakrzepicy wzrasta. Szczególnie narażeni są pacjenci operowani z powodów ortopedycznych, ale też obciążeni chorobą nowotworową. - Otyłość
Przekroczenie należnej masy ciała o 15-20% zwiększa dwukrotnie ryzyko wystąpienia zatoru płucnego w okresie okołooperacyjnym. Przyczyną jest mniejsza aktywność fibrynolityczna osocza i mniejsza ruchliwość pacjentów. - Doustna antykoncepcja
Doustne hormonalne środki antykoncepcyjne wielokrotnie zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W ciągu pierwszego miesiąca przyjmowania preparatu ryzyko jest największe, później stabilizuje się i zmniejsza po jego odstawieniu. Istnieje istotna zależność pomiędzy częstością występowania zakrzepicy żylnej, a dawką estrogenów w przyjmowanych środkach doustnych. Ryzyko zmniejsza się ze zmniejszeniem dawki estrogenów oraz zanika 2-4 tygodni po odstawieniu antykoncepcji. - Żylaki kończyn dolnych
Obecność żylaków kończyn dolnych stanowi ogromne ryzyko oderwania się skrzepliny istniejącej w zatoce żylnej. Stąd też wszelkie zabiegi operacyjne planowe powinny być poprzedzone operacją usunięcia żylaków. - Choroby samej krwi powodujące zaburzenia mechanizmów krzepnięcia to np. trombofilia, czerwienica prawdziwa i nadpłytkowość, które występują rodzinnie. Ale też inne jak zakrzepica młodego wieku, oporność na heparynę, wady genetyczne czynników krzepnięcia krwi czy autoimmunologiczny zespół antyfosfolipidowy. Czynniki te najczęściej zdiagnozowane zostają przypadkowo.
Jakie istnieje potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku pacjentów chirurgii plastycznej i estetycznej?
Jednoczesne występowanie kilku niekorzystnych czynników zwiększa ryzyko powstania zakrzepu i powikłań zakrzepicy wraz z zatorowością płucną. Obecność czynników w zależności od liczby ich występowania pozwala zakwalifikować każdego pacjenta do odpowiedniej grupy ryzyka: małe, umiarkowane lub duże.
W przebiegu zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej i estetycznej ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych istnieje takie samo jak w całej populacji społeczeństwa. Z założenia operowane są osoby zdrowe, bez obciążeń takich jak: choroba nowotworowa, niewydolność serca czy zaawansowany wiek i przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Ale w całej populacji ryzyko zawsze może wystąpić.
Najważniejsza jest wstępna konsultacja i odpowiednia kwalifikacja pacjentów. Należy zapytać o przebyte choroby, wcześniejsze zabiegi i związane z nimi problemy oraz o stosowaną antykoncepcję.
W badaniu przedmiotowym oceniane są przede wszystkim otyłość oraz obecność żylaków kończyn dolnych.
W procesie przygotowawczym do zabiegów, szczególnie w znieczuleniu ogólnym, które wymaga długotrwałego znieczulenia i unieruchomienia powyżej 2 godzin, pacjenci zobowiązani są do wykonania kilku istotnych badań jak: oznaczenie stężenia D-dimerów we krwi i badanie Dopplera czyli ultrasonografii naczyń żylnych kończyn dolnych. Dodatkowo są informowani o konieczności odstawienia doustnych leków antykoncepcyjnych na okres minimum 2-4 tygodni przed operacją. Jeżeli istnieje podejrzenie obecności wrodzonych czynników ryzyka to należy również wykonać dodatkowe badania laboratoryjne.
Dlaczego istotne jest wykonanie badania krwi z poziomem stężenia D-dimerów?
D-dimer to produkt degradacji stabilnej fibryny, którego stężenie ulega podwyższeniu u około 80 % pacjentów z chorobą zakrzepową (norma < 500 ug/l). Podwyższone stężenie D-dimerów nasuwa podejrzenie choroby zakrzepowej. W takim przypadku należy wykonać badania obrazowe by wykryć obecność materiału zatorowego. Najprostszym i najbardziej dostępnym jest badania Dopplera, czyli ultrasonografia żył kończyn dolnych.
Ale niestety nawet prawidłowe stężenie D-dimerów we krwi nie pozwala nam na wykluczenie zakrzepicy i ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Jak ocenić ryzyko zakrzepicy i jej powikłań w zabiegach chirurgii plastycznej i estetycznej?
Ze względu na specyfikę zabiegów w zakresie chirurgii plastycznej i estetycznej nie ma jednoznacznie ustalonego schematu profilaktyki przeciwzakrzepowej jak to ma miejsce w ortopedii, chirurgii ogólnej czy ginekologii. Przede wszystkim należy indywidualnie ocenić ryzyko zakrzepicy oraz ryzyko krwawienia u każdego pacjenta wg schematu indywidualnej oceny ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i powikłań krwotocznych wg skali Wellsa. Bowiem podawane leki przeciwzakrzepowe z jednej strony stanowią zabezpieczenie przed wystąpieniem zakrzepicy i powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale z drugiej strony zwiększają ryzyko krwawienia, powikłań krwotocznych i pojawienia się krwiaka pooperacyjnego, co całkowicie zniweczy efekt estetyczny przeprowadzonej operacji.
Jak sklasyfikować operowanych pacjentów i jaką profilaktykę zastosować?
Ocena indywidualna każdego pacjenta pod względem ryzyka zakrzepicy i krwawienia pozwala podzielić wszystkich pacjentów na trzy grupy w skali punktowej i zastosować odpowiednie środki profilaktyczne i leczenie.
Gdy istniejące ryzyko zakrzepicy i jej powikłań jest małe stosuje się jak najszybsze uruchomienie, a podczas całego zabiegu przerywany ucisk pneumatyczny, który kontynuowany jest aż do pierwszej pionizacji i uruchomienia pacjenta.
Gdy istniejące ryzyko zakrzepicy i jej powikłań jest umiarkowane to należy wdrożyć profilaktykę farmakologiczną okołooperacyjną z wykorzystaniem małych dawek heparyny drobnocząsteczkowej, pod warunkiem, że leczenie to nie wiąże się z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych.
Najtrudniej jest, gdy ryzyko zakrzepicy jest duże, ale ryzyko krwawienia śródoperacyjnego i pooperacyjnego jest równie duże. Decyzję zastosowania profilaktyki farmakologicznej należy podjąć jak tylko zmniejszy się ryzyko powikłań krwotocznych i możliwe będzie zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej. Do tego momentu pozostaje nam do dyspozycji tylko przerywany ucisk pneumatyczny i jak najszybsze uruchomienie pacjenta.
W przypadku szczególnie wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych należy odstąpić od wykonania operacji plastycznej.
Jak często zdarzają się powikłania zakrzepowo-zatorowe w Polsce?
Zakrzepica żył głębokich i związane z nią powikłania jak: zatorowość płucna czy przewlekła choroba żylna kończyn dolnych należą do najbardziej rozpowszechnionych chorób. Roczna zapalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową wynosi 1-2 na 1000 osób populacji. W Polsce rocznie na tą chorobę zapada 50 do 70 tysięcy osób. Pomimo coraz to większych możliwości zapobiegania zakrzepicy żylnej, częstość jej występowania stale wzrasta.
Dr n. med. Małgorzata Kolenda
Bibliografia:
- Noszczyk W., Ciosek P.: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Choroby żył, pp.372-379
- Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – wytyczne profilaktyki, diagnostyki i terapii. Konsensus Polski 2017. Via Medica: vol.23, No.2 pp. 73-113