U około 30% pacjentów z czerniakiem złośliwym nowotwór rozwinął się na podłożu istniejącego znamienia melanocytowego, dlatego przed przystąpieniem do określonego działania, należy przeprowadzić właściwą diagnostykę oraz rozważyć wszystkie możliwe metody leczenia, wybierając nie tylko tę, dzięki której osiągniemy najlepszy efekt kosmetyczny, ale również tę, która będzie w danym przypadku najbezpieczniejsza.

Obraz kliniczny i postępowanie w przypadku plam melanocytowych

Znamię barwnikowe u dziecka: stan przed i po usunięciu znamienia i zaopatrzenia ubytku plastyką płatową:

Piegi

Piegi szczególnie często obserwuje się u pacjentów o jasnym odcieniu skóry. Z reguły pojawiają się przed 3 rokiem życia. Piegi są plamami jasnobrązowymi o średnicy około 3 mm, występującymi głównie w obrębie twarzy, ale mogą również być zlokalizowane w okolicy dekoltu, ramion oraz przedramion. W zależności od intensywności ekspozycji na promieniowanie słoneczne, piegi wykazują różny stopień natężenia barwy. Im bardziej dana osoba jest eksponowana na promieniowanie słoneczne, tym odcień piegów jest ciemniejszy. Nigdy jednak nie będą tak ciemne jak plamy soczewicowate. Jedną z cech różnicujących plamy soczewicowate i piegi jest fakt, że piegi zanikają przy braku stymulacji promieniowaniem UV (np. w okresie zimowym).

Czytaj dalej: Piegi

Plamy koloru kawy z mlekiem

Plamy koloru kawy z mlekiem powstają we wczesnym dzieciństwie. Są to duże, jasnobrązowe plamy o równomiernym zabarwieniu i delikatnym odgraniczeniu. Występują pojedynczo, natomiast mnogie plamy koloru kawy z mlekiem często są związane z różnymi zespołami chorobowymi. Plamy tego typu to zmiany łagodne, nigdy nie ulegające zezłośliwieniu.

Czytaj dalej: Plamy koloru kawy z mlekiem

Plamy soczewicowate

Plamy soczewicowate najczęściej pojawiają się w dzieciństwie, a ich liczba może zwiększyć się w wieku dojrzałym. Są zmianami ciemnobrązowymi, o wymiarach zbliżonych do 1cm. Mogą być zlokalizowane w obrębie skóry całego ciała oraz na granicy skóry i błon śluzowych, a także w obrębie spojówek.

Czytaj dalej: Plamy soczewicowate

Znamię Beckera

Znamię Beckera jest najczęściej zmianą nabytą, ale zdarzają się również przypadki znamion wrodzonych. Znamię zostaje najczęściej zauważone w drugiej lub trzeciej dekadzie życia, często po epizodzie intensywnej ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Zmiany występują jednostronnie i najczęściej lokalizują się w obrębie skóry barku lub ramion.

Czytaj dalej: Znamię Beckera

Obraz kliniczny i postępowanie w przypadku znamion melanocytowych

Znamiona melanocytowe możemy podzielić na wrodzone i nabyte. Wyróżniamy znamiona skórne, do których zaliczamy odmiany znamienia błękitnego, plamę mongolską, znamię Oty i znamię Ito oraz zwykłe znamiona melanocytowe, do których zaliczamy formy szczególne, między innymi znamię Spitz, znamię Suttona, plamę soczewicowatą (omówioną powyżej z innymi plamami soczewicowatymi) znamię dysplastyczne oraz znamię wrodzone.

Znamiona skórne:

Znamię błękitne

Znamiona błękitne są dosyć często spotykane. Najczęściej pojawiają się w okresie dojrzewania. Mogą występować w obrębie całej powierzchni skóry. Wyróżniamy 3 rodzaje znamion błękitnych[9]: znamię błękitne pospolite, znamię błękitne komórkowe oraz złośliwe znamię błękitne. Pospolite znamię błękitne jest niebieskim lub czarno-niebieskim guzkiem o średnicy od 0,5 do 1,0 cm.

Czytaj dalej: Znamię błękitne

Zwykłe znamiona melanocytowe

Znamiona melanocytowe nabyte pojawiają się w obrębie skóry po urodzeniu. Rzadko występują we wczesnym dzieciństwie, ale ich liczba zwiększa się i osiąga swój szczyt w trzeciej dekadzie życia. Następnie liczba znamion melanocytowych zwykłych ulega zmniejszeniu, ponieważ znamiona przechodzą w fazę inwolucji.

Średnio u osoby dorosłej występuje około 20-30 znamion zwykłych. Znamiona melanocytowe charakteryzują się szerokim spektrum obrazów klinicznych. Typowe, najczęściej spotykane znamię melanocytowe jest guzkiem wielkości 2-6 mm, brązowego koloru o wyraźnie zaznaczonej, regularnej granicy. Bardzo duże znaczenie ma związek znamienia melanocytowego z wystąpieniem czerniaka złośliwego. Około 1/3 pacjentów z czerniakiem złośliwym podaje w wywiadzie obecność znamienia melanocytowego w miejscu czerniaka.

Znamię Spitz

Szczególna odmiana zwykłego znamienia barwnikowego

Łagodny guz melanocytowy występujący głównie u dzieci[10] i w mniejszym stopniu u osób dorosłych. Obraz histopatologiczny znamienia przypomina czerniaka złośliwego i często stanowi duży problem diagnostyczny. Grupa badająca histopatologię znamion Spitz stwierdziła, że nie można definitywnie stwierdzić, że pomimo tego, że nie znaleziono przerzutów, znamię Spitz nie jest czerniakiem złośliwym. Brak przerzutów nie może wykluczyć rozpoznania czerniaka[11].

Czytaj dalej: Znamię Spitz

Znamię Suttona

Szczególna odmiana zwykłego znamienia barwnikowego

Znamię Suttona, często nazywane znamieniem typu „halo” pojawia się zwykle u osób poniżej 20 roku życia. Znamię Suttona jest to znamię otoczone obszarem odbarwienia, najczęściej ulegające regresji. Patogeneza tego zjawiska jest nieznana. W 20% przypadków znamię Suttona powiązane jest ze znamieniem atypowym lub czerniakiem złośliwym. W typowym znamieniu typu „halo” znamię centralne, wielkości 3-6 mm, charakteryzuje się regularnym, wyraźnym brzegiem i równomiernym jasno lub ciemnobrązowym zabarwieniem.

Czytaj dalej: Znamię Suttona

Znamię płaskie

Zwykłe znamię melanocytowe.

Znamię płaskie jest najczęściej znamieniem nabytym, ale zdarzają się również formy wrodzone. Znamię występuje w obrębie tułowia oraz kończyn. Jasnobrązowa plama ma często wielkość 1-4 cm, a ciemniejsze, drobne plamki bądź grudki rozsiane na jej powierzchni sięgają rozmiarów 1-6 mm.

Czytaj dalej: Znamię płaskie

Wrodzone znamiona melanocytowe

Wrodzone znamiona melanocytowe obecne są w obrębie skóry już w momencie urodzenia. Część z nich może nie zostać z początku zauważona ze względu na brak widzialnego barwnika[14].

Czytaj dalej: Wrodzone znamiona melanocytowe

Znamiona atypowe

Znamiona atypowe mogą być pojedyncze lub mnogie. Mogą występować sporadycznie lub rodzinnie, szczególnie w przypadku zespołu znamion dysplastycznych. Znamiona te pojawiają się z reguły pod koniec pierwszej dekady życia. Postać sporadyczna może wystąpić w każdym okresie życia, natomiast w przypadku znamion występujących rodzinnie najczęściej pojawiają się pod koniec drugiej dekady życia.

Czytaj dalej: Znamiona atypowe

Znamiona atypowe mogą być pojedyncze lub mnogie. Mogą występować sporadycznie lub rodzinnie, szczególnie w przypadku zespołu znamion dysplastycznych.

Znamiona te pojawiają się z reguły pod koniec pierwszej dekady życia. Postać sporadyczna może wystąpić w każdym okresie życia, natomiast w przypadku znamion występujących rodzinnie najczęściej pojawiają się pod koniec drugiej dekady życia.

Znamiona atypowe mogą być zlokalizowane na całej powierzchni skóry oraz na błonach śluzowych. Najczęściej obserwowane cechy kliniczne znamion atypowych to asymetria, różnorodne zabarwienie, wielkość powyżej 3-5 mm, niewyraźne i nieregularne granice oraz zróżnicowana powierzchnia. Część znamion ma charakter plamy, inne mogą być guzkami lub tworzyć guzki w obrębie plamy. Czasami zdarzają się nawet guzki uszypułowane.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku znamion atypowych uwarunkowane jest ilością znamion występujących w obrębie skóry oraz wywiadem osobniczym i rodzinnym w kierunku występowania czerniaka złośliwego lub zespołu znamion atypowych. Jeżeli cechy atypowe są miernie nasilone, ogniska należy uważnie obserwować. Liczba znamion atypowych w ciągu życia zazwyczaj rośnie, a same znamiona mogą się powiększać. Pacjenci z dużą liczbą znamion atypowych wymagają kontroli co 6-12 miesięcy[10]. Kontrola ta polega na dokładnych pomiarach wielkości zmian oraz na ich ocenie dermatoskopowej. Niezwykle pomocnym w diagnostyce znamion atypowych jest videodermatoskop.

Każde podejrzane ognisko, mogące być czerniakiem musi być usunięte z marginesem 2 mm[9] i poddane badaniu histopatologicznemu. Znamiona atypowe nie powinny być leczone metodą laseroterapii[3].

Czerniak jest rzadkim nowotworem skóry, ale zachorowalność stale wzrasta. Co roku w Polsce odnotowuje się około 1100 nowych przypadków czerniaka i nowotwór ten coraz częściej dotyczy młodych ludzi. Rozległy zabieg chirurgiczny jest jedynym możliwym leczeniem radykalnym.

Wczesne rozpoznawanie podejrzanych o transformacje nowotworową znamion stanowi poważne wyzwanie. Wiele znamion barwnikowych posiadających ewidentne cechy sugerujące ich podejrzany charakter pozostaje bez odpowiedniego leczenia. Pacjenci często bagatelizują obecność podejrzanych znamion, co jest spowodowane zarówno brakiem wiedzy, jak i obawami przed ewentualnym leczeniem chirurgicznym i otrzymaniem „tragicznej” diagnozy. Usunięcie, z odpowiednim marginesem chirurgicznym ogniska, czerniaka złośliwego, którego grubość w skali Breslow nie przekracza 1mm w 99% jest zabiegiem radykalnym, całkowicie eliminującym chorobę. Każdy kolejny milimetr grubości ogniska nowotworowego zwiększa prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia choroby w organizmie, w tym, w pierwszej kolejności, pojawienia się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych.

Znamiona melanocytowe wrodzone dzielimy ze względu na wielkość ogniska, jaką dana zmiana osiągnie w dorosłości. Ostatnie doniesienia proponują szerszy podział znamion wrodzonych na:

1. znamiona małe (o średnicy poniżej 1,5 cm)
2. znamiona średnie (o średnicy 1,5-10 cm)
3. znamiona duże (o średnicy 11-20 cm)
4. znamiona olbrzymie (o średnicy powyżej 20 cm).

Znamiona melanocytowe wrodzone najczęściej mają charakter owalnych ognisk o wyraźnej granicy i zabarwieniu od jasnego do ciemnego brązu. Z czasem znamiona wrodzone mogą stawać się ciemniejsze lub jaśniejsze. Rzadziej w obrębie ich powierzchni mogą powstawać guzki lub guzy. Ogniska mogą być owłosione. Zmianom z reguły nie towarzyszą objawy subiektywne, ale w sporadycznych przypadkach pacjenci mogą odczuwać świąd, uczucie suchości, pieczenia lub bólu.

Czerniak złośliwy może rozwinąć się na podłożu każdego rodzaju wrodzonego znamienia melanocytowego[15] a ryzyko wystąpienia czerniaka w pewnym zakresie koreluje z wielkością znamienia.

Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wszystkie możliwe następstwa leczenia chirurgicznego, w tym efekt kosmetyczny zabiegu, możliwość pozabiegowego bliznowacenia, ryzyko związane ze znieczuleniem pacjenta oraz ryzyko rozwoju czerniaka. Największe ryzyko rozwoju czerniaka stanowią duże i olbrzymie znamiona, wymagające licznych zabiegów w celu ich całkowitego usunięcia. Poza tym wycięcie wszystkich komórek znamionowych nie jest możliwe i znamię może odrastać z pozostawionych komórek [16,17]. Niemniej, najlepszą metodą profilaktyczną jest nadal leczenie chirurgiczne.

Innym wskazaniem do leczenia znamion są względy kosmetyczne, które mogą być w dużej mierze związane z wielkością oraz lokalizacją znamienia. Jeżeli szpecące znamię zostanie wcześnie usunięte, nie staje się przyczyną wielu psychologicznych problemów, zarówno emocjonalnych, jak i związanych z funkcjonowaniem w społeczeństwie[18].

Dobór odpowiedniej techniki chirurgicznego usunięcia znamienia związany jest głównie z jego wielkością. W przypadku małych znamion wystarczy proste wycięcie, zbliżenie brzegów rany oraz jej zaszycie. W celu usunięcia większych znamion konieczne są zabiegi z przesunięciem płata skórnego, przeszczepem wolnego płata oraz z zastosowaniem tzw. ekspanderów. W przypadku nieostrej granicy należy poszerzyć margines (standardowo wynoszący 1-2 mm). Zastosowanie ekspanderów tkankowych jest leczeniem z wyboru w przypadku znamion dużych i olbrzymich głowy owłosionej i czoła. Rozciąganie stosuje się przez 10-12 tygodni z 2-3 miesięczna przerwą pomiędzy cyklami. Oprócz zwykłych zabiegów chirurgicznych w niektórych ośrodkach do usuwania znamion wrodzonych stosuje się dermabrazję, w trakcie której usuwany jest naskórek i część skóry właściwej. W wyniku tego zabiegu dochodzi do zmniejszenia stopnia pigmentacji poprzez eliminację powierzchniowych komórek znamionowych. Ta metoda leczenia daje najlepsze wyniki, gdy jest zastosowana we wczesnym okresie życia pacjenta, ze względu na słabsze przyleganie do siebie elementów naskórka i skóry właściwej. W przypadku dermabrazji, jak również łyżeczkowania, ponownie pojawia się problem niecałkowitego usunięcia komórek znamienia, które mogą znajdować się głębiej w skórze, i które potencjalnie mogą ulec zezłośliwieniu[19,20].

Istnieją również chemiczne sposoby usuwania znamion o powierzchniowo ułożonych komórkach znamionowych. Środki chemiczne aplikowane są na zmianę skórną w postaci peelingów.

Szeroko rozpowszechnione są również próby zastosowania laserów w leczeniu znamion wrodzonych. Niezwykle atrakcyjna jest możliwość usuwania owłosienia w obrębie znamion.

Najczęściej spotykamy znamiona barwnikowe (naevus pigmentosus) o rozmaitym zabarwieniu, od barwy skóry zdrowej do ciemno-brązowej, o powierzchni gładkiej lub zrazikowej, niekiedy owłosionej. Mogą one rozrastać się do dość znacznych rozmiarów.

Wszelkie zmiany na skórze, szczególnie w obrębie okolic odsłoniętych narażonych na długotrwałe działanie promieni słonecznych (plecy, ramiona, szyja, twarz), należy usuwać. Wskazaniem do wycięcia jest nagłe ich pojawienie się, szybki rozrost i objawy podrażnienia (swędzenie, zaczerwienienie). Chociaż ryzyko rozwoju czerniaka skóry w ich obrębie jest niewielkie to jednak osoby o jasnej karnacji opalające się na kolor czerwony lub osoby z wywiadem rodzinnym występowania raka skóry powinny zdecydować się na ich wycięcie.

Znamiona naskórkowe (naevus epidermalis) to twarde zmiany o linijnym i jednostronnym ułożeniu o barwie skóry niezmienionej lub o brunatnym odcieniu. Pojawiają się we wczesnym dzieciństwie i utrzymują się trwale. Należy je usunąć chirurgicznie lub przy pomocy krioterapii, ewentualnie laseroterapii.

Brodawki łojotokowe (verruca seborrhoica) to łagodne zmiany skóry często o nierównej powierzchni i uszypułowane. Umiejscowione najczęściej na tułowiu, twarzy i grzbietach rąk. Pojawiają się w wieku dojrzałym i u osób starszych.

Znamiona i brodawki usuwa się w znieczuleniu miejscowym, z tzw. marginesem otaczających zdrowych tkanek. Ranę zeszywa się kilkoma szwami pojedynczymi oraz dla wzmocnienia dodatkowo zakłada się plastry tzw. steril – stripy. Cięcia wykonuje się zgodnie z liniami skóry by pozostawić jak najmniejszą, minimalnie widoczną bliznę. Po tygodniu usuwa się szwy. Wycięte tkanki wysyła się do badania histopatologicznego.

Lekarze

Dr n. med. Jerzy Kolasiński
Dr n. med. Małgorzata Kolenda
Dr n. med. Karolina Pieszko

Dr n. med. Wojciech Zieliński
Dr n. med. Szymon Kołacz