Chociaż blizny rzadko powodują utratę zdrowia, to jednak świadomość zniekształcenia estetycznego często niekorzystnie wpływa na psychikę pacjenta. Przed wynalezieniem laserów blizny i rozstępy skórne leczono za pomocą takich metod, jak: chirurgiczne wycięcie i przeszczepianie skóry, dermabrazja, zastrzyki z hormonami sterydowymi, a także rentgenoterapia. Niestety większość z tych metod leczenia dawała nieproporcjonalnie małą korzyść w porównaniu z ujemnymi efektami, a niektóre z nich wręcz pogarszały stan blizny.

Wprowadzenie technologii wysokoenergetycznych laserów, pulsujących i skanujących, pozwoliło chirurgom na zastosowanie ich w leczeniu blizn zanikowych (atroficznych). Dodatkową zaletą lasera, obok efektu warstwowego odparowania wierzchniej warstwy skóry, jest jego działanie powodujące obkurczanie kolagenu w pozostałych warstwach skóry. Klinicznie wzmacnia to proces przemodelowania, tj. odmłodzenia kolagenu.

Stan po głębokim oparzeniu obu dłoni oraz stan po laseroterapii

Ponieważ technologia laserowa rozwija się bardzo szybko, a jej zastosowanie w obszarach klinicznych narasta, trudno jest aktualnie sprecyzować zakres leczniczych możliwości laserowego “usuwania blizn”. W celu stwierdzenia, który system laserowy lub kombinacja systemów laserowych jest najlepsza, należy właściwie ocenić rodzaj widocznej blizny. Rozróżniamy:

Blizny rumieniowe

Blizny te zabarwione są na kolor różowy lub czerwony i nieuchronnie pojawiają się po zagojeniu rany. Po urazie naruszającym ciągłość skóry uruchamiane są procesy gojenia, polegające m.in. na tworzeniu tzw. młodego kolagenu. Jednoczesne uwalnianie czynników naczyniotwórczych stymuluje wzrost nowych naczyń, które są odpowiedzialne za różowe zabarwienie świeżych blizn. Obecność rumienia ponad rok od zagojenia wskazuje na jego trwałość. Jest to najczęściej spowodowane przedłużoną angiogenezą i zwolnioną naczyniową regresją podczas tworzenia tkanki ziarninowej. Powody takiego stanu nie są jasne, ale badania histologiczne blizn o przedłużonym rumieniu wykazują dużą liczbę naczyń krwionośnych wrastających w nowo tworzony kolagen. Wprowadzenie laserów o powinowactwie do chromoforu hemoglobinowego znakomicie usuwa ten kolor.

Blizny przebarwione

Przebarwione blizny są często widoczne u pacjentów z oliwkową lub brązową tonacją skóry. Są one prawdopodobnie wynikiem urazowej stymulacji komórek barwnikowych (melanocytów) w skórze. Uraz połączenia skórno-naskórkowego z następowym odczynem zapalnym powoduje przemieszczenie pigmentu do dermis, tj. warstwy skóry właściwej. Daje to nadmierne zabarwienie blizn. W miarę upływu czasu pigmentacja zwykle blednie, ale niektóre blizny pozostają przebarwione na stałe.

Blizny przerostowe

Przerastające blizny zwykle rozwijają się już w pierwszym miesiącu po zabiegu chirurgicznym lub urazie. Mogą one być zlokalizowane na każdej części ciała, ale okolice przedmostkowa, górnej części pleców i lędźwiowa są szczególnie predysponowane do ich rozwoju. Ujawniają się one klinicznie jako różowe, twarde rosnące pasma w granicach zadanej rany. Nadmierna synteza kolagenu i ograniczone wchłanianie kolagenu podczas fazy remodelacyjnej gojenia rany jest prawdopodobnie powodem tego zniekształcenia. Niektóre blizny przerostowe są połączone z uczuciem świądu czy zaburzenia czucia o charakterze przeczulicy, np. parzenia.

Stan po głębokim oparzeniu ud oraz stan po laseroterapii

Keloidy

Keloidy klinicznie wyglądają jako czerwone lub purpurowe, stale rosnące twarde guzy, które “przechodzą” poza granice pierwotnych rozmiarów rany. Mają tendencję do inwazyjności na otaczającą normalną skórę. Widoczny kliniczny i histologiczny obraz spowodowany jest przedłużeniem proliferacyjnej fazy gojenia rany. Keloidy opisuje się często jako “niezłośliwe guzy skóry”. Niemal każda okolica ciała może być objęta tą zmianą. Keloidy najczęściej rozwijają się na płatkach usznych, ramionach, klatce piersiowej, górnej części pleców oraz karku. Blizny te mają większą tendencję do pojawiania się u pacjentów z ciemniejszą karnacją skóry, ale praktycznie niemal każdy pacjent może być dotknięty tym guzem. Badania mikroskopowe wykazują typowe obrazy grubego włóknistego hialinowego kolagenu ułożonego w zbite zawirowania czy guzy. Pomimo powyższej histologicznej charakterystyki, różnicowania pomiędzy keloidem a blizną przerostową najlepiej dokonywać wyłącznie metodami klinicznymi, a mianowicie:

• pomimo że obie zmiany rosną i są zaczerwienione, blizna przerostowa dotyczy tylko okolicy rany, podczas kiedy keloid rozrasta się poza granice pierwotnej rany; pozostawiony bez leczenia keloid może osiągać olbrzymie rozmiary,
• blizna przerastająca ma barwę różową, podczas kiedy keloid ma tendencję do przybierania koloru ciemniejszego i czerwono-purpurowego,
• keloidy są bardziej twarde i guzowate w dotyku aniżeli blizny przerostowe,
• blizny przerostowe często spontanicznie miękną z czasem, natomiast keloidy nigdy nie bledną i nie miękną,
• Nawet przy tych założeniach niektóre keloidy i blizny przerostowe nie mieszczą się jednoznacznie w kryteriach różnicowania, ponieważ wzajemnie nakładają się u nich zarówno cechy kliniczne, jak i histologiczne. Na szczęście nie przeszkadza to w efektywnym leczeniu obu tych rodzajów bliznowacenia metodami laserowymi.

Blizna atroficzna

Objawia się klinicznie jako wklęsłe lub wręcz dołkowate miejsce, które jest ograniczone do okolicy rany pourazowej, chirurgicznej lub zapalnej. Blizny atroficzne są szczególnie powszechne po nawracających stanach zapalnych czy trądziku i zwykle są widoczne na twarzy, przedniej powierzchni klatki piersiowej, ramionach i górnej części pleców. Blizny zanikowe są typowo rumieniowate, we wczesnym okresie swego rozwoju, a z czasem częściowo bledną, nawet do wyglądu hypopigmentacyjnych lub białych włóknistych śladów.

Rozstępy skórne

Rozstępy skórne są liniowymi pasmami pomarszczonej i cienkiej skóry, która początkowo wygląda czerwono, a później blednie. Najczęsiej pojawiają się w okolicach, które są szczególnie silnie rozciągane, jak brzuch, biodra, okolice stawów (np. kolan, ramion), jako wynik ciąży czy szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania płciowego. Pewną rolę w powstawaniu rozstępów odgrywają także hormony – szczególnie estrogeny. Wczesne rozstępy są klinicznie i histologicznie podobne do wczesnych blizn, wykazując włóknienie i rumień. W póżniejszym okresie rozstępy podobne są do starych blizn. Klinicznie wyglądają one jako hypopigmentacyjne i zwłókniałe. Podobieństwo kliniczne i histologiczne rozstępów do blizn może budzić nadzieję na podobną reakcję po leczeniu laserowym.

Większość przedstawionych tu rodzajów blizn poddaje się leczeniu z użyciem laserów. Jednak o ostatecznym powodzeniu żmudnego i czasochłonnego leczenia decyduje nie tylko sprawność lekarza i jakość stosowanego sprzętu, ale także przygotowanie psychologiczne pacjenta. Pacjent, który oczekuje, że po laseroterapii jego blizny będą nie do odróżnienia od otaczającej skóry, nie będzie w pełni zadowolony z uzyskanych wyników, niezależnie od widocznej klinicznej poprawy.

Niezmiernie ważne jest stosowanie właściwych parametrów lasera, odpowiednich dla danego rodzaju blizny. Pacjent powinien mieć jasne zrozumienie stopnia oczekiwanej poprawy w odniesieniu do rodzaju jego blizny. U większość pacjentów uzyskuję się ponad 50% poprawę. Blizny przerostowe i keloidy stają się bardziej płaskie, blizny zanikowe i rozstępy obkurczają się i są mniej widoczne, blizny rumieniowe i przebarwione bledną. Pacjenci z bolesnymi bliznami mogą znaleźć pociechę w fakcie ustąpienia świądu i zaburzeń czucia już po 2-3 zabiegach laseroterapii.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że leczenie blizn z zastosowaniem lasera wiąże się z minimalnym niebezpieczeństwem wystąpienia objawów ubocznych.

Dr n. med. Kazimierz Cieślik

Autor jest chirurgiem plastycznym, ordynatorem oddziału chirurgii plastycznej i oparzeń w Krakowie (tel. 0602 314 642).

Bliznowiec (keloid) jest to rodzaj pa­tologicznego gojenia się skóry po nawet niewielkim urazie powodującym przerwanie jej ciągłości. Tkanki bliznowca charakteryzują się niekontrolowanym rozrostem poza granice rany. Blizna przerostowa natomiast jest tkanką blizno­watą rozrastającą się tylko w obrębie uszkodzonej skóry i nie rozprzestrze­nia się. Jest ona gruba, zaczerwieniona, wystaje ponad powierzchnię skóry ota­czającej.

Przyczyna formowania się blizn przerostowych i bliznowców nie jest znana, choć często występują rodzinnie. Powstają one w zależności od koloru skóry, płci i wieku, a pewne okolice ciała są szczególnie predys­ponowane. W początkowym okresie gojenia się rany wszystkie blizny wy­glądają prawidłowo. Miejscami nara­żonymi na rozwój blizn przerostowych i bliznowców są: uszy, dolna połowa twarzy, szyja, dekolt, okolica mostka, górna część klatki piersiowej, kark, bar­ki, ramiona, przedramiona oraz górna część pleców.

Dawniej uważano, że bliznowiec i blizna przerostowa to synonimy, jed­nak dokładna ocena morfologiczna i hi­stologiczna pozwoliła odróżnić te dwie zmiany od siebie.

Blizna przerostowa pojawia się dość szybko po urazie i z czasem ma tendencję do zanikania. Rozrost tkanki bliznowatej ma miejsce tylko w obrębie blizny. Jest sła­biej unaczyniona, z czasem blednie i jej chirurgiczne wycięcie daje w 45% przy­padków dobry rezultat estetyczny.

Bliznowiec natomiast może rozro­snąć się po bardzo długim czasie od urazu. Wystarczy nawet niewielkie uszkodzenie skóry. Tkanka bliznowata jest bardzo dobrze unaczyniona, nie ulega regresji, a wycięcie chirurgiczne najczęściej powoduje dalszy niepoha­mowany jej rozrost o nieprzewidywal­nych rozmiarach.