Temat ważny, bo w Polsce jedna na 16 kobiet choruje na raka piersi, a profilaktyczna mastektomia w wybranych przypadkach może zmniejszyć ryzyko wystąpienia tej choroby nawet o 95%. Temu zagadnieniu poświęcony był webinar zorganizowany w dniu 5 marca 2021, przez Kliniką Kolasiński. Poruszono najważniejsze aspekty związane z tą, coraz bardziej popularną, procedurą.

Aspekty prawne omówił mec. Wojciech Kolasiński. Spojrzenie psychologa przedstawiła mgr Dominika Kolasińska. Wskazania i technikę profilaktycznej mastektomii przedstawił obszernie dr med. Paweł Pyka. Ogromnym doświadczeniem w zakresie rekonstrukcji piersi po profilaktycznej mastektomii podzielił się Prof. Fabio Santanelli di Pompeo, charakterystykę najnowszych macierzy komórkowych stosowanych w tych zabiegach przedstawiła dr med. Małgorzata Kolenda, a dr med. Jerzy Kolasiński przedstawił technikę łączącą profilaktyczną mastektomię z jednoczasowym podniesieniem opadających piersi.

Webinar cieszył się ogromnym zainteresowaniem licznego grona uczestników z kraju i zza granicy.

Obecnie w Polsce obserwuje się stały wzrost zachorowań na nowotwory. Rocznie odnotowuje się ponad 16 tysięcy nowych przypadków tej choroby. Wśród nich na drugim miejscu znajduje się rak piersi. Według Krajowego Rejestru Nowotworów rocznie umiera w Polsce ponad 90 tysięcy osób z powodu nowotworów złośliwych. W ostatnich latach rak piersi był przyczyną zgonów ponad pięciu tysięcy Polek rocznie.

Jednym z nadrzędnych celów medycyny, także chirurgii jest profilaktyka. Profilaktyka zdrowotna jest definiowana przez Wikipedię jako „działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie.” Trochę szerzej termin profilaktyki traktuje Słownik Języka Polskiego z 1997 roku wskazując na to, że są to „działania i środki stosowane w celu zapobiegania chorobom…” i dalej, traktując choroby w kategorii jednego z zagrożeń, definiuje profilaktykę jako „podejmowanie wysiłków w celu ich wyeliminowania lub choćby ograniczenia”.

Czy profilaktyczna mastektomia w 100% niweluje ryzyko zachorowania na nowotwór piersi?

Tego typu działania są od dawna stosowane w medycynie. Wystarczy wspomnieć o dość popularnej polityce usuwania znamion barwnikowych o podejrzanej strukturze lub występujących w miejscach narażonych na urazy – mimo, że w momencie wycinania nie stwierdza się patologii nowotworowej. Podobnie postępuje się w przypadku osób z zespołem MEN2 usuwając im profilaktycznie tarczycę, czy też wykonując rozległą operację usunięcia jelita grubego (kolektomię) u osób z zespołem rodzinnej polipowatości gruczolakowatej jelita. Rozsądna wydaje się więc taktyka profilaktycznego usuwania gruczołu piersiowego w przypadkach, gdy zachodzi ryzyko wystąpienia w jego obrębie raka piersi.

W tym miejscu warto jednak zwrócić uwagę na odrębność mastektomii wykonywanej z powodu rozpoznanego raka piersi, a mastektomii profilaktycznej. Po pierwsze, w przypadku mastektomii leczniczej usuwa się wielokrotnie całą pierś, czyli gruczoł, tkankę podskórną, skórę wraz z kompleksem brodawka-otoczka sutkowa. Dodatkowo ocenia się węzeł chłonny wartowniczy i jeśli są wskazania, usuwa się też zajęte węzły chłonne pachy. Odmiennie wygląda zakres operacji w przypadku mastektomii profilaktycznej. Tutaj nie usuwa się całej piersi, a jedynie jej część gruczołową z pozostawieniem niewielkiej warstwy tkanki podskórnej, skóry, kompleksu brodawka-otoczka sutkowa. Nie wykonuje się też usunięcia węzłów chłonnych. Jest to więc operacja o mniejszym zakresie. To z jednej strony dobrze, a z drugiej trzeba mieć świadomość, że w przypadku profilaktycznej mastektomii zawsze pozostaje niewielka ilość gruczołu piersiowego. Tak więc nie jest to operacja do końca radykalna. Gdy jednak w tym miejscu powrócimy do cytowanej wcześniej definicji profilaktyki, to stosując tego typu operację rzeczywiście zmniejszamy wystąpienie choroby (w tym wypadku raka piersi), a czasami całkowicie je eliminujemy.

Zdjęcia przed i po
Profilaktyczna mastektomia

Zobacz galerię

Wśród Polek statystycznie już blisko 1/4 stawianych rozpoznań onkologicznych to rak piersi (22,8%).

Mówiąc o profilaktycznej mastektomii nie można przemilczeć trzech najważniejszych zagadnień z  nią związanych:

1. wskazań do operacji,
2. ryzyka związanego z tego typu operacją,
3. rekonstrukcji piersi;

Wśród wskazań wymienia się zasadniczo dwie grupy kobiet, które najczęściej rozważają wykonanie profilaktycznej mastektomii:

Jakie są wskazania do zabiegu profilaktycznej mastektomii?

• kobiety z tzw. rodzinnym występowaniem raka piersi lub te, u których stwierdza się mutację genową BRCA1 lub BRCA2,
• kobiety, u których rozpoznano raka w jednej piersi, będące najczęściej już po jej amputacji, chcące profilaktycznie usunąć pierś drugą;

Wśród kobiet wyróżnia się dwie grupy ryzyka zachorowań na dziedziczną postać raka piersi:

A. Grupa bardzo wysokiego ryzyka

To kobiety, u których istnieje ponad 10-krotnie wyższe ryzyko zachorowań w porównaniu z innymi kobietami. Posiadają one jedną z wymienionych cech:

• potwierdzona mutacja BRCA1 lub BRCA2,
• obciążony wywiad rodzinny, tzn. więcej niż trzy zachorowania u krewnych I i II stopnia (łącznie z prababką),
• krewne I stopnia, u których rozpoznano synchroniczne (jednoczasowe) lub metachroniczne (po upływie co najmniej 2 miesięcy) zachorowanie na raka piersi.

B. Grupa wysokiego ryzyka

To kobiety, u których istnieje 4-10 krotnie wyższe ryzyko zachorowań w porównaniu z innymi kobietami. Nie występuje u nich mutacja BRCA1 lub BRCA2, ale w rodzinie wystąpiły co najmniej dwa zachorowania na raka piersi u krewnych I lub II stopnia przed 50 rokiem życia, lub trzy zachorowania u krewnych I lub II stopnia w dowolnym wieku (łącznie z prababką).

Już blisko 70 tys. osób żyje z diagnozą raka piersi postawioną w ciągu ostatnich 5 lat.

Statystyki wyraźnie pokazują jak bardzo wzrasta ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet z mutacjami BRCA1 lub BRCA2. Co gorsza nasila się ono z wiekiem. Kobieta z mutacją BRCA1 do 40 roku życia ma to ryzyko na poziomie 21%, ale gdy osiągnie wiek 80 lat to ryzyko sięga 84%. Natomiast mutacja BRCA2 daje analogicznie ryzyko zachorowania na raka piersi na poziomie 17% (wiek do 40 lat) i 85% (wiek 80 lat).

Rozumiejąc te zagrożenie Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych finansowany przez Ministerstwo Zdrowia zaleca kobietom posiadającym mutację BRCA1 lub BRCA2:

• od 18 r.ż. – samodzielne badanie piersi,
• od 25 r.ż. – badanie lekarskie piersi co 6-12 miesięcy oraz rezonans magnetyczny raz do roku,
• od 30 r.ż. – badanie lekarskie piersi co 6-12 miesięcy oraz rezonans magnetyczny i mammografię raz do roku,
• od 35 r.ż. – badanie ginekologiczne połączone z USG oraz oznaczaniem białka antygenowego Ca-125 co 6 miesięcy,
• sugerowana jest także terapia lekami tamoksifen i raloksyfen oraz adneksektomia

Profilaktyczna mastektomia nie jest sugerowana i tym samym nie jest ujęta w katalogach NFZ.

Spoglądając na powyższe zalecenia można zadać sobie pytanie jakie są koszty, zarówno finansowe jak i emocjonalne, kobiet u których stwierdza się mutację BRCA1 lub BRCA2 ?

Kwalifikacja pacjentki do profilaktycznej mastektomii

Według danych statystycznych profilaktyczna mastektomia wykonana w grupie kobiet z mutacją BRCA1 lub BRCA2 zmniejsza ryzyko raka piersi o 90%. Dla porównania warto powiedzieć, że adneksektomia (wycięcie jajników i jajowodów) wykonane około 35-40 r.ż. zmniejsza ryzyko rozwoju raka piersi o 50%.

Te dane skłaniają do konkluzji, że w przypadku rozpoznania mutacji BRCA1 lub BRCA2 istnieje mocne uzasadnienie wykonywania profilaktycznej mastektomii. Oczywiście decyzję o takim zabiegu może podjąć jedynie kobieta, u której tę mutację rozpoznano. Lekarze różnej specjalności, a zwłaszcza onkolodzy mogą jedynie służyć kobiecie radą w tym względzie. Dobrze jest jeśli w procesie podejmowania decyzji bierze udział psycholog, bowiem może on stanowić profesjonalne wsparcie dla kobiety w zakresie samego procesu podejmowania takiej decyzji.

Co roku notuje się ponad 16,5 tys. nowych zachorowań na ten nowotwór.

Drugostronna profilaktyczna mastektomia

Nieco odmienna sytuacja jest w przypadku rozważania wskazań do profilaktycznej mastektomii, gdy rozpoznano, a najczęściej już zoperowano drugą pierś z powodu raka. W statystykach zauważalny jest wzrost wykonywania w takich sytuacjach profilaktycznej mastektomii piersi drugiej. Aż 72% kobiet wskazuje jako powód obawę przed rakiem drugiej piersi. Co ciekawe dokładne badania statystyczne nie wykazują zdecydowanej korzyści płynącej z wykonania tego zabiegu w postaci różnicy średniego przeżycia kobiet z jednostronnym rakiem piersi i drugostronną profilaktyczną mastektomią, a kobietami, które mimo wykonanej mastektomii piersi z rozpoznanym rakiem nie zdecydowały się na profilaktyczną mastektomię piersi drugiej. W skali 20 lat ta różnica wynosi 0,08-0,59 roku. Jednak to co przede wszystkim motywuje kobiety z jednostronnym rakiem piersi do wykonania profilaktycznej mastektomii piersi drugiej jest lęk, permanentny stres wynikający ze świadomości zagrożenia poparty koniecznością stałych badań kontrolnych najczęściej w ośrodkach onkologicznych. Przekraczanie progu szpitala, który jednoznacznie kojarzy się kobiecie z chorobą nowotworową nie może budować dobrego nastroju.

Zatem cytując profesora Zbigniewa Noweckiego* z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie można stwierdzić, że „Profilaktyczna drugostronna mastektomia nie wynika ze wskazań onkologicznych, lecz jest decyzją chorej wypływającą z jej przekonań, a nie stosownej wiedzy medycznej.”

Reasumując wskazania do wykonania profilaktycznej mastektomii należy stwierdzić, że w przypadku kobiet z mutacjami BRCA1 albo BRCA2 lub rodzinnym występowaniem raka piersi istnieje w tym względzie uzasadnienie onkologiczne, a w przypadku sporadycznego występowania raka piersi drugostronna profilaktyczna mastektomia nie posiada uzasadnienia onkologicznego i może być wykonywana na podstawie przekonań samej pacjentki.

Profilaktyczna mastektomia nie daje stu procentowej pewności zapobiegania wystąpienia raka piersi.

*Wystąpienie podczas XV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, Sopot, 17.10.2015

W ciągu najbliższych 10 lat liczba kobiet, które co roku zachorują na ten nowotwór, będzie rosła i przekroczy 20 tys. rocznie.

Ryzyko związane z wykonaniem profilaktycznej mastektomii*

Profilaktyczna mastektomia nie jest operacją pozbawioną ryzyka. Mimo, że ma ona charakter planowy i pacjentka jest do zabiegu przygotowywana, to jednak istnieje tutaj ryzyko wystąpienia powikłań. Każda pacjentka rozważająca tego typu zabieg musi być o tym ryzyku poinformowana.

Do najczęstszych powikłań należą:

• martwica skóry – 29,9%
• zakażenie rany – 17,0%
• nadmierna utrata krwi –  9,0%
• krwiak –  8,1%
• wypływ chłonki –  7,6%
• rozejście rany –  3,6%

Ponadto, jak w każdej rozległej operacji, istnieje ryzyko powikłań zakrzepowo zatorowych szacowane tutaj na 1,3%.

Chirurg wykonujący profilaktyczną mastektomię dokłada wszelkich starań by zmniejszyć zakres występowania powyższych powikłań, jednak sama istota operacji i konieczność zachowania jak największej radykalności sama w sobie niesie ryzyko. Stąd pacjentka rozważająca podjęcie decyzji dotyczącej profilaktycznej mastektomii musi mieć świadomość tych zagrożeń, a co ważniejsze musi rozpatrywać ten zabieg w kategorii leczniczej, a nie kosmetycznej. Stąd zalecane jest, by oprócz rozmowy z chirurgiem onkologiem miała miejsce także konsultacja psychologiczna. Dzięki niej pacjentka będzie mogła lepiej ocenić wszystkie argumenty za i przeciw wykonaniu u siebie zabiegu profilaktycznej mastektomii.

*Na podstawie badań przeprowadzonych w Szwecji u kobiet z obustronną profilaktyczną mastektomią, opublikowanych w Ann.Surg. 2011;253:1147-1154

Liczba zgonów z powodu raka piersi utrzymuje się na tym samym poziomie, co oznacza, że coraz więcej kobiet w Polsce żyje z rakiem piersi, na który zachorowały.

Rekonstrukcja piersi

Na czym polega profilaktyczna mastektomia?

Zabieg profilaktycznej mastektomii wiąże się najczęściej z jednoczasową rekonstrukcją piersi. Bywa też tak, że pacjentka rezygnuje z tego typu procedury lub odkłada ją na plan dalszy. Najczęściej jednak podczas tej samej operacji wykonywane jest usunięcie gruczołu piersiowego z jednoczesnym odtworzeniem piersi. Nie jest to zadanie łatwe, bowiem po usunięciu gruczołu powstaje rozległy ubytek (pustka), który należy wypełnić. Stosuje się do tego zarówno implanty, jak i tkanki własne.

Najczęstszym sposobem rekonstrukcji piersi po profilaktycznej mastektomii jest operacja z użyciem implantu. Jego wybór jest ogromnie ważny bowiem musi on odpowiadać anatomii pacjentki, a także jej oczekiwaniom. Użycie implantu anatomicznego jest w tym wypadku najbardziej uzasadnione, bowiem pierś pozbawiona gruczołu i tkanki podskórnej wymaga ponownego ukształtowania. Zastosowanie implantu okrągłego może w takiej sytuacji dać efekt sztuczny, nienaturalny określany często przez pacjentki jako efekt „piłki”. Ponadto bardzo skąpa tkanka podskórna powoduje, że wszystkie niedoskonałości, zmarszczenia implantu mogą być widoczne. Pacjentka decydująca się na zabieg rekonstrukcji piersi po mastektomii musi być świadoma tego faktu i nie oczekiwać efektu takiego jak po „zwyczajnym” zabiegu powiększenia piersi, gdy implant jest pokryty odpowiedniej grubości tkanką podskórną (tłuszczową) i gruczołem piersiowym.

Pierś pacjentki przed profilaktyczną mastektomią i po podskórnej mastektomii połączonej z rekonstrukcją piersi implantem anatomicznym.

Rak piersi rozpoznawany był najczęściej u kobiet w wieku 50–69 lat.

Drugim niezmiernie trudnym zagadnieniem jest wystąpienie wyraźnego uskoku pomiędzy skórą pokrywającą implant (pozbawioną większości tkanki podskórnej), a skórą otaczającą pierś (z zachowaną tkanką podskórną).

Pierś po podskórnej mastektomii zrekonstruowana przy użyciu implantu. Czerwoną strzałką zaznaczono uskok w górnym biegunie piersi spowodowany różną grubością tkanki podskórnej.

Czy profilaktyczna mastektomia wymaga dalszych korekcji?

Chirurg rekonstruujący pierś stara się złagodzić te objawy poprzez umieszczanie implantu pod mięśniem piersiowym większym oraz stosując przeszczep własnego tłuszczu w przestrzeń podskórną nad implantem. Bywa, że zabieg przeszczepu tłuszczu i modelowania skóry trzeba wykonać kilkakrotnie by uzyskać satysfakcjonujący efekt.  Celem lepszego pokrycia implantu przez tkanki stosuje się także plastyki z zastosowaniem mięśnia najszerszego grzbietu (LD), różnego rodzaju siatki syntetyczne oraz implanty biologiczne. Są to rozwiązania kosztowne, choć wielokrotnie bardzo przydatne w tego typu zabiegach.

W przypadku piersi opadających zabieg rekonstrukcyjny jest uzupełniany podniesieniem piersi z redukcją nadmiaru skóry. W tym przypadku kompleks brodawka sutkowa-otoczka jest przenoszony ku górze na unaczynionej szypule.

Pierś opadająca przed i po operacji profilaktycznej mastektomii połączonej z zabiegiem podniesienia piersi i wszczepienia implantu anatomicznego.

Rośnie liczba przypadków diagnozowanych u kobiet młodszych – w wieku 20-49 lat zachorowalność na raka piersi wzrosła u kobiet prawie 2-krotnie w ciągu ostatnich 30 lat; oznacza to, że rak piersi coraz częściej dotyka kobiet w pełni aktywnych w życiu zawodowym, rodzinnym i społecznym.

Ryzyko powikłań

Zabiegi rekonstrukcji piersi z użyciem implantu po profilaktycznej mastektomii niosą ze sobą ryzyko powikłań*, którego skala jest większa niż przy „zwykłych” zabiegach powiększania piersi. Odsetek wszystkich możliwych powikłań sięga 29,8% ! Wśród nich najczęstsze jest ryzyko rozwoju grubej torebki włóknistej dookoła implantu (13,9%), poza tym istnieje zwiększone ryzyko krwawienia, infekcji, widocznych nierówności czy rotacji implantu. Implant nie jest też produktem o nielimitowanej w czasie jakości. Nawet produkty najlepszych firm mogą po wielu latach „codziennego używania” podlegać ryzyku nieszczelności powłoki. Tego typu ryzyko szacuje się na 6,7%. By zapewnić pacjentkom poczucie bezpieczeństwa najlepsi producenci implantów obejmują je polityką bezterminowej gwarancji, co nie może być mylone z zapewnieniem o bezterminowej bezawaryjności.

Drugim sposobem rekonstrukcji piersi po profilaktycznej mastektomii jest zastosowanie tkanek własnych.  W tym wypadku najczęściej stosuje się operacje z użyciem płatów LD, TRAM, DIEP lub SIEA. Są to procedury bardziej skomplikowane niż rekonstrukcje z użyciem implantów. Ponadto ryzyko powikłań* sięga tutaj poziomu 58,3%. Stąd pacjentki poddające się operacji profilaktycznej mastektomii zdecydowanie rzadziej korzystają z tego typu procedur.

*Na podstawie badań przeprowadzonych w Szwecji u kobiet z obustronną profilaktyczną mastektomią, opublikowanych w Ann.Surg. 2011;253:1147-1154

Wskaźniki dla różnych krajów dowodzą, że polski system opieki onkologicznej w porównaniu do innych państw europejskich jest nieefektywny w zakresie opieki klinicznej i skuteczności leczenia raka piersi. Polki mają istotnie niższe szanse na przeżycie pierwszych pięciu lat po zdiagnozowaniu raka piersi, niż większość Europejek.

Najczęstsze powikłania po profilaktycznej mastektomii

Spore nadzieje pokłada się w rekonstrukcji piersi z użyciem przeszczepu własnej tkanki tłuszczowej. Może być to w przyszłości zabieg spełniający oczekiwania lekarzy i pacjentek. Już dziś znacznie poprawia efekty leczenia z użyciem implantów i własnych tkanek.

Zrekonstruowanie piersi po profilaktycznej mastektomii często nie kończy całego procesu leczenia. Bywa bowiem, że po kilku miesiącach trzeba jeszcze raz powrócić do oceny estetycznej obu piersi i rozważyć wykonanie zabiegów symetryzacji, tak by w ostatecznym efekcie kobieta mogła z radością spoglądać na swój biust.

Zabiegi profilaktycznej mastektomii cieszą się coraz większym zainteresowaniem kobiet. Wszak piersi pełnią w życiu kobiety różne role, nie tylko te związane z karmieniem potomstwa. Zrozumiałe jest więc to, że kobieta w każdym okresie swojego życia ma prawo oczekiwać ładnych piersi stanowiących niezaprzeczalny atrybut swojej płci. Współczesna chirurgia onkologiczna w połączeniu z chirurgią plastyczną stwarzają coraz lepsze warunki spełnienia tych oczekiwań przy coraz większym poziomie bezpieczeństwa onkologicznego. Decyzja dotycząca poddaniu się operacji profilaktycznej mastektomii jest  bardzo poważna i musi pozostać w gestii kobiety. 

Dr med. Jerzy Kolasiński

Na podstawie:

1. Wystąpienia Prof. dr hab.med. Zbigniewa Noweckiego podczas XV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, Sopot, 17.10.2015
2. Ann Surg Oncol (2014) ;21:1260-1266
3. Annals of Surgical Oncology 12(12): 1037-1033m DOI: 10.1245/ASO.2005.11.027
4. Ann Surg 2011;253:1147-1154
5. Salhab et al. BMC Women’s Health 2010, 10:28 http://www.biomedcentral.com/1472-6874/10/28
6. De Felice, Ann.Surg.Oncol.2015
7. J Clin Oncol 29:2993-3000. 2011
8. Ann Surg Oncol (2010) 17:330-337
9. Ann Surg Oncol (2011) 18:1356-1363
10. J Clin Oncol 23:7849-7856 2005
11. Rosenberg Ann Surg. Oncol. 2015
12. Ann Surg Oncol 2012;19:2600-2606
13. JNCI J Nati Cancer Inst (2014) 106(8): dju160 doi:10.1093jnci/dju160
14. Linków zaznaczonych w tekście
15. Z raportu: Rak Piersi w Polsce

W maju 2013 roku Angelina Jolie ujawniła, że przeszła zabieg prewencyjnej podwójnej mastektomii. Decyzja została podjęta po wykryciu u niej mutacji genu BRCA1, który dawał prawdopodobieństwo raka w jej przypadku w granicach 87%.

Co oznacza ten skrót? BRCA (BReastCAncer) jest mutacją genową, którą przekazuje się z pokolenia na pokolenie. Szacuje się, że około 5 – 10% wszystkich przypadków raka piersi i 14% przypadków raka jajnika jest spowodowanych mutacją genu BRCA1 lub BRCA2, która została odziedziczona po rodzicach. Osoby z wadą w tym genie są obarczone ryzykiem zachorowania średnio na poziomie 65%. Angelina usunęła również jajniki i jajowody – jak sama mówi, jest teraz w przymusowej menopauzie, w wieku zaledwie 39 lat i nie będzie mogła mieć więcej dzieci. Pomimo tego, że u gwiazdy nie wykryto wtedy jeszcze choroby nowotworowej, aktorka nie chciała ryzykować zachorowania przy tak wysokim prawdopodobieństwie. Angelina straciła ośmiu członków rodziny właśnie z powodu choroby nowotworowej, m.in. matkę (znaną aktorkę Marcheline Bertrand), babkę Lois i prababkę Virginię. Jak napisała w swoim artykule dla „The New York Times”: „Kiedy zdałam sobie sprawę, że ten problem dotyczy także mnie osobiście – postanowiłam działać i maksymalnie zminimalizować ryzyko. Podjęłam decyzję o poddaniu się zabiegowi prewencyjnej podwójnej mastektomii.” Jak dalej pisze aktorka: „Zaczęłam od piersi, ponieważ ryzyko nowotworu było wyższe niż w przypadku jajników, a operacja jest bardziej złożona.” Podczas przygotowań do zabiegu aktorka cały czas pozostawała czynna zawodowo i udawało jej się zachować plany w tajemnicy. Jak powszechnie wiadomo, Angelina Jolie nie słynie z epatowania swoim życiem prywatnym w mediach. Mimo tego zdecydowała, aby jej prywatną (jakże osobistą!) historię poznał cały świat. Uczyniła to, aby uratować setki innych kobiet i zainspirować je do podjęcia tej odważnej decyzji. Udało jej się, a zjawisko przez nią spowodowane zostało nazwane Angelina Jolie Effect. Jak mówiła sama aktorka: „(…) piszę o tym teraz, ponieważ mam nadzieję, że inne kobiety skorzystają z mojego doświadczenia. Rak jest wciąż określeniem, które budzi lęk w sercach ludzi powodując uczucie bezradności.”

Zdjęcia przed i po
Profilaktyczna mastektomia

Zobacz galerię

Angelina opowiada, że podjęła tą szokującą dla niektórych decyzję, aby móc widzieć, jak jej wnuki dorastają. Operacja zakończyła się sukcesem, a w tej chwili prawdopodobieństwo raka piersi wynosi u niej mniej niż 5%.

Należy jednak pamiętać, że operacja nie zawsze jest najlepszym wyborem, są możliwe alternatywne metody leczenia. Jak mówi sama Angelina „ważną kwestią jest, aby zdawać sobie sprawę ze wszystkich dostępnych opcji.” Najważniejsze jest samodzielne badanie piersi (najlepiej co miesiąc, między 7 a 10 dniem cyklu miesiączkowego), regularne badania USG i mammografia (te ostatnie – po 25 roku życia).

Wiele kobiet nie zdaje sobie sprawy z istnienia mutacji genu BRCA. Nowotwory piersi i jajników zabierają życia każdego dnia – pogłębianie wiedzy i mądre działanie pozwolą kobietom dłużej cieszyć się tymi, których kochają. Tak jak Angelina mogą wzięć swoją przyszłość we własne ręce.

Mgr Agnieszka Remlein

Cały artykuł, zatytułowany „My Medical Choice”, napisany przez Angelinę Jolie i opublikowany w czasopiśmie The New York Times 14 maja 2013 można znaleźć pod adresem: http://www.nytimes.com/2013/05/14/opinion/my-medical-choice.html?_r=0

Opis jej historii i szczegółów zabiegu „A Patient’sJourney: Angelina Jolie”, napisany przez dr Kristi Funk i opublikowany 14 maja 2013 można znaleźć na stronie: http://pinklotusbreastcenter.com/breast-cancer-101/2013/05/a-patients-journey-angelina-jolie/

Ciało jest dla człowieka jednym z podstawowych narzędzi komunikowania się ze światem, budowania poczuca tożsamości i samooceny. Piersi dla kobiety znaczą jeszcze więcej, ponieważ leżą u podstaw poczucia bycia kobietą, matką, kochanką.

Nie jest więc zaskoczeniem, że decyzja o profilaktycznej mastektomii jest coraz częściej brana pod uwagę. Kobiety ufają, że mimo iż obciążona ryzykiem, to jednak jest to jedna z najlepszych możliwości, dająca względne ukojenie obaw przed zachorowaniem. Pomimo faktu, że temat dotyczy kwestii tak fundamentalnych jak zdrowe życie lub zachorowanie, a nawet śmierć, to jednak nie można zapominać, że związany jest z częścią ciała niezwykle istotną dla kobiety, jaką bez wątpienia są piersi. Niejednokrotnie to właśnie piersi zajmują wysokie miejsce w globalnej samoocenie uzależnionej od obrazu ciała (bardziej niż np. nogi, pośladki czy brzuch). Co więc sprawia, że kobiety rozważają taką odważną decyzję i co ma wpływ na jej podjęcie?

Krok pierwszy – Autonomiczna decyzja

Badania wskazują na generalne zadowolenie kobiet, które zdecydowały się na profilaktyczną mastektomię. Jednocześnie duża część z nich wskazuje na bardzo silny stres psychologiczny, brak psychologicznego wsparcia przed i po zabiegu oraz brak zrozumienia samej procedury chirurgicznej. Profilaktyczna mastektomia dotyczy najczęściej kobiet w wieku 30-40 lat, choć zabieg wykonywany jest właściwie w prawie każdym wieku. Czasem decyzja zależy od tego, kiedy kobieta dowie się o swoim obciążeniu genetycznym, a czasem zależy od przebytych ostatnio doświadczeń życiowych. Niezwykle istotna jest rola rodziny oraz bliskich. Co ciekawe często dzieje się tak, że bliscy w „dobrej wierze” sugerują, że taki zabieg nie jest konieczny. Jednak, jedynie kobieta będąca w tej konkretnej sytuacji, jest w stanie rozważyć wszsytkie za i przeciw. Nawet siostry z taką samą diagnozą i podobną sytuacją rodzinną mogą dojść do zupełnie innych wniosków. Ta kwestia jest jednak rozwiązywana coraz częściej poprzez obecność psychologa w zespole specjalistów w czasie podejmowania decyzji jak i po zabiegu.

Rola partnera

Niezależnie od jakości życia seksualnego, obie strony (pacjentka i jej partner) w wywiadach klinicznych zawsze podkreślają, że wspólne przejście przez zabieg bardzo ich do siebie zbliżyło i umocniło ich związek. Niezwykle istotna jest również rola partnera lub męża. Większość danych wskazuje, że mężczyźni cenią sobie przede wszystkim redukcję lęku przed śmiercią ich partnerki. Jednocześnie, decyzja o prewencyjnej mastektomii wiąże się również z pewnymi zagrożeniami i warto na ten temat otwarcie rozmawiać. Strata piersi niesie za sobą konsekwencje w życiu seksulanym, do których trzeba się będzie wspólnie przystosować, choć to kobietom jest najtrudniej w tej kwestii, bowiem mężczyźni po jakimś czasie zazwyczaj uznają je za tak samo atrakcyjne jak dotychczas.

Dlaczego kobiety rozważają prewencyjną mastektomię?

• mają małe dzieci i bardzo pragną uczestniczyć w ich wychowaniu, towarzyszyć w różnych momentach ich życia, a także zostać w przyszłości babciami,
• mają bliską osobę w rodzinie, u której (szczególnie w młodym wieku) zdiagnozowano raka piersi. Niektóre kobiety myślą o wieku zdiagnozowania nowotworu u swoich babć i matek i podejmują decyzję o mastektomii wcześniej, by uniknąć powtórzenia podobnej sytuacji,
• u niektórych kobiet lęk przed okresową mammografią wzrasta wraz z upływem lat, poszukują więc rozwiązania bardziej stałego, dającego większe poczucie bezpieczeństwa.

Rola lekarza

Wiele badań wskazuje, że kobiety podejmujące decyzję o prewencyjnej mastektomii są wystraszone, niedoinformowane. Nie rozumiejąc procedury, nie wiedzą tak naprawdę na co się decydują. Rola specjalisty pozostającego z nimi w kontakcie jest kluczowa. Ogromną wagę ma język, jakim posługuje się lekarz (już samo sformułowanie „prewencyjna mastektomia” może budzić wątpliwości ponieważ nie zabezpiecza w stu procentach przed zachorowaniem) oraz czas poświęcony pacjentce. Komunikowanie informacji na temat ryzyka, zarówno wykonania zabiegu jak i jego zaniechania, powinno odbywać się na różne sposoby – różnymi słowami, porównaniami, wyjaśnieniami.

Psychologiczne wsparcie

Większość kobiet, gdy zaproponuje im się konsultację psychologiczną w tym trudnym dla nich momencie decyzji, chętnie z niej korzysta. Badane pacjentki wskazują, że mogły w ten sposób zredukować lęk i przeżywany stres związany z niepewnością. Znacząca część z nich korzystała także ze wsparcia psychologa po zabiegu twierdząc, że pomogło im to oswoić się z nowym obrazem siebie i skuteczniej pracować nad swoją samooceną. Inne badania wskazują, że 1/3 kobiet rozważajacych decyzję o profilaktycznej mastektomii jest w stanie umiarkowanej depresji lub/i w żałobie po stracie matki. Są to więc warunki emocjonalne, które wymagają szczególnej psychologicznej uważności i troski, zwłaszcza w obliczu podejmowania tak ważnej, świadomej decyzji.

Wsparcie psychologiczne jest wskazane, ponieważ różne uczucia pojawiają się u kobiety na przestrzeni całego porcesu – od decyzji o profilaktycznej mastektomii po odzyskiwanie zdrowia po zabiegu (i czasem rekonstrukcję piersi).

Podczas gdy na początku dominującym uczuciem jest lęk, tak w czasie rekonwalescencji są nimi żałoba po stracie piersi i obniżona samoocena. Jest niezwykle istotne aby kobiety były świadome tego, co mogą przeżywać po zabiegu. Nie będzie to wtedy tak zaskakujące i będą mogły lepiej przygotować na to zarówno siebie jak i swoich najbliższych.

Konsultacja z psychologiem

Zależnie od tego, kto kieruje pacjentkę do psychologa – lekarz czy ona sama, konsultacja może wyglądac nieco inaczej. Na pewno można wymienić kilka ważnych kwestii, które warto poruszyć na takim spotkaniu:

• Jaka była moja reakcja, na informację o posiadaniu genu BRCA1 lub BRCA2? A może już wcześniej biorąc pod uwagę rodzinną historię zachorowalności na raka, obawiałam się o swoje zdrowie?
• Czego najbardziej się boję, jakie są moje wątpliwości i jakie rozważam możliwości poradzenia sobie w tej sytuacji?
• Jaka jest moja motywacja do poddania się prewencyjnej mastektomii? Czy mam jakieś pytania, nie rozumiem czegoś (nawet jeśli dotyczy to informacji medycznych)?
• Jakich spodziewam się zmian w życiu po zabiegu? Czy obawiam się, że moje życie seksulane się zmieni?
• Jak bradzo uzależniam swoją ogólną samoocenę od wyglądu moich piersi? Jaki miałam i mam do nich stosunek?
• Jakiego potrzebuję wsparcia i od kogo? Co moge zrobić by je otrzymać?

To oczywiście tylko przykładowe pytania, niemniej jednak pokazujące jak wiele ważnych spraw porusza najczęściej w swojej głowie i sercu kobieta, która stoi w obliczu decyzji o prewencyjnej mastektomii. Głównym motywatorem przy tego typu zabiegu jest chęć zmniejszenia lęku przed zachorowaniem i śmiercią. W opozycji do tego lęku jest chęć zachowania swoich piersi i obrazu ciała. Obie te potrzeby mogą być i najczęściej są w konflikcie, i choć chęć zminimalizowania lęku najczęściej wygrywa, to jednak samoocena w pierwszych miesiącach po zabiegu spada dość znacząco. Jest to widoczne zwłaszcza w pierwszych 6 miesiącach po zabiegu, podczas których kobiety muszą na nowo zbudować i zaakceptować nowy obraz siebie.

Podsumowanie

Z całą pewnością decyzja, o której tutaj mowa jest trudna. Człowiek zupełnie inaczej rozważa różne możliwości będąc w sytuacji silnego lęku i stresu. Wówczas największą motywacją bywa chęć uniknięcia tych nieprzyjemnych odczuć, a reszta wątpliwości, przekonań i obaw schodzi na dalszy plan. Aby w jak najbardziej świadomy sposób podjąć decyzję, która jest przecież nieodwracalna, warto ze spokojem zatrzymać się w ucieczce przed strachem i w bezpiecznych warunkach rozważyć wszystkie za i przeciw. Nie zawsze jest to możliwe przy udziale najbliższych osób. Po pierwsze dlatego, że często kierują nimi ich własne przekonania i lęki, a po drugie nikt z nich nie będzie musiał ponosić bezpośrednich konsekwencji zabiegu. Warto w tym celu rozważyć możliwość konsultacji i profesjonalnego wsparcia psychologa w celu redukcji lęku i przygotowania się na to, jak można poradzić sobie z uczuciami, które mogą pojawić się po zabiegu.

Zdjęcia przed i po
Profilaktyczna mastektomia

Zobacz galerię

Warto wiedzieć

• Każda decyzja odnośnie profilaktycznej mastektomii będzie dobra, jeśli będzie Twoja!
• Bliscy będą próbowali Ci pomóc podjąć decyzję i będą to robili zgdonie ze swoimi lękami, przekonaniami i wyobrażeniami na Twój temat. Podziękuj im za wsparcie i wytłumacz, że to jednak Twoja, osobista decyzja.
• Pamiętaj, że rozważając mastektomię kierujesz się prawdopodobnie głównie lękiem przed zachorowaniem na raka. Ten rodzaj motywacji, choć jest prawdziwy i bardzo silny, utrudnia dostrzeżenie wszsytkich za i przeciw, daj sobie więc czas, porozmawiaj z psychologiem jeśli tego potrzebujesz.
• Zawsze masz prawo wnikliwie zrozumieć kwestię redukcji zagrożenia zachorowania na raka poprzez mastektomię oraz przebiegu operacji i procesu dochodzenia do zdrowia. Pytaj o wszystko do czego masz wątpliwości!
• Rozmawiaj o tym ze swoim partnerem! Większość kobiet obawia się, jak zareagują ich mężczyźni, a okazuje się najczęściej, że nie mają z tym większego problemu, a najbardziej istotne jest dla nich, by mogli dalej wspólnie żyć.
• Po zabiegu możesz spodziewać się obniżonej samooceny, niepewności w kontaktach seksualnych, spadku poczucia własnej wartości. Będziesz na to narażona najbardziej w ciągu pierwszych 6 miesięcy od zabiegu. Badania wskazują, że wraz z upływem czasu kobiety coraz lepiej radzą sobie ze zbudowaniem nowego, satysfakcjonującego obrazu własnego ciała. Bardzo istotny jest również fakt czy decydujesz się na zabieg rekonstrukcji piersi czy też nie.

Źródła:

• Susan F. Smith Center for Woman’s Cancers; Ask the cancer genetics team: medical and psychological considerations of a preventive mastectomy; http://www.dana-farber.org/Health-Library/Ask-the-cancer-genetics-team–medical-and-psychological-considerations-of-a-preventive-mastectomy.aspx
• Payne, David K.; Current Status of Prophylactic Mastectomy; Oncology (Oct. 01/2002) http://www.cancernetwork.com/review-article/current-status-prophylactic-mastectomy
• Murly BM Tan, Eveline MA Bleiker Marian BE Menke-Pluymers, Arthur R Van Gool, Silvia van Dooren, Bert N Van Geel, Madeleine MA Tilanus-Linthorst
• Karina CM Bartels, Jan GM Klijn, Cecile TM Brekelmans, Caroline Seynaeve ; Standard psychological consultations and follow up for women at increased risk of hereditary breast cancer considering prophylactic mastectomy; Hereditary Cancer in Clinical Practice (2009, 7:6) ; http://www.hccpjournal.com/content/7/1/6
• Yvonne Brandberg, Kerstin Sandelin, Staffan Erikson, Go¨ran Jurell, Annelie Liljegren, Annika Lindblom, Ann Lind´en, Anna von Wachenfeldt, Marie Wickman, and Brita Arver; Psychological Reactions, Quality of Life, and Body Image After Bilateral Prophylactic Mastectomy in Women At High Risk for Breast Cancer: A Prospective 1-Year Follow-Up Study; JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY; VOLUME 26 # NUMBER 24 # AUGUST 20 2008
• Mariska den Heijer, Caroline Seynaeve, Reinier Timman, Hugo J. Duivenvoorden, Kathleen Vanheusden, Madeleine Tilanus-Linthorst, Marian B.E. Menke-Pluijmers, Aad Tibben; Body image and psychological distress after prophylactic mastectomy and brest resonstruction in genetically predisposed woman: a prospective long-term follow-up study, European Jurnal od Cancer 48 (2012)

Mam 43 lata , w lutym 2009 roku zdiagnozowano u mnie raka piersi lewej, hormonozależny. Jestem po radykalnej amputacji piersi. Zastosowano chemioterapię, radioterapię i hormonoterapię.  Nie jestem obciążona genetycznie, ale mam długą historię nowotworów w bliskiej rodzinie. Na rekonstrukcję lewej piersi czekałam dwa lata, przebiegła ona dwuetapowo z zastosowaniem ekspandera i protezy. Byłam szczęśliwa, bo poczułam się znów kobietą.  Niestety ciągłe kampanie alarmujące o ryzyku raka piersi wykształciły u mnie chroniczny strach, że nowotwór zaatakuje drugą pierś. Decyzja była jedna, nie będę czekała aż go wykryją! Wiele osób kazało mi się cieszyć odzyskaną  kobiecością, póki można, bo na wszystko przyjdzie pora, na raka też.  Miały być badania profilaktyczne, wyczulenie na sygnały z ciała, na ewentualne pierwsze objawy, a więc wszystko to, co już przerobiłam. Najpierw miał być rak, potem cierpienie, a wreszcie heroiczna walka zakończona wycięciem kolejnej piersi.  Oto prawdziwa kobiecość. Dlatego jak najszybciej chciałam zrobić profilaktyczną mastektomię drugiej piersi i uciec przed nawrotem choroby. Nie miałam co do tego najmniejszych wątpliwości. Musiałam tylko znaleźć miejsce i najlepszego lekarza. Niestety, poza nielicznymi wyjątkami, moja decyzja nie była popierana przez lekarzy. Cały czas zapewniali mnie, że ta operacja nie jest potrzebna, ponieważ raka piersi można szybko wykryć  i leczyć. Nikt jednak nie wspomniał, że pomimo tak dużej wykrywalności raka piersi, co roku setki tysięcy kobiet na raka piersi umiera.  A przecież ja w ogóle  nie chciałam zachorować.  Byłam zawiedziona krytyką kobiet poddających się profilaktycznej mastektomii i odbieraniu im prawa do decydowania o sobie.

Zdjęcia przed i po
Profilaktyczna mastektomia

Zobacz galerię

W tej chwili medycyna i rozwój chirurgii plastycznej oraz rekonstrukcji piersi daje odpowiedzi na wiele pytań i to my możemy podjąć decyzję. Przede wszystkim trzeba wyraźnie podkreślić,  że profilaktyczna  mastektomia to nie moda, bo zdecydowała się na nią Angelina Jolie i nie fanaberia. To często dla kobiety walka o wszystko. W mojej rodzinie na nowotwór zmarł mój tata, jego rodzice, siostry i brat. Oni nie mieli takiej możliwości i takiego wyboru. Wiedziałam, że nie zaznam spokoju , jeżeli nie wykorzystam wszystkich metod jakie oferuje dzisiejsza medycyna aby maksymalnie wydłużyć i polepszyć jakość swojego życia.  Zbierałam informacje, czytałam, rozpoczęłam pogoń za wiedzą i praktyką. I tak trafiłam do Kliniki Kolasiński, do dr Jerzego Kolasińskiego. Wtedy jeszcze nie przypuszczałam, że mam do czynienia z tak znakomitym chirurgiem-plastykiem. Mogłam porozmawiać, wyjaśnić wszystkie wątpliwości. Doktor, nie tylko szczegółowo wytłumaczył mi na czym polega operacja, ale otoczył mnie empatią, zrozumieniem, wsparciem i ciepłym poczuciem humoru.  Po kilkunastominutowej rozmowie wiedziałam, że bardzo chcę, żeby to właśnie ten doktor mnie operował. Przy niewielkim ryzyku i minusach operacji, zdecydowanie przeważały plusy.  Bardzo ważnym było to, że przy usuwaniu profilaktycznym piersi nie ma potrzeby usuwania węzłów chłonnych.

Dziś jestem cztery miesiące po operacji. Dr Kolasiński doradził mi zastosowanie implantów anatomicznych. Jak się czuję? Zdrowa, dumna, szczęśliwa, a przede wszystkim atrakcyjna z jędrnymi i pięknymi piersiami.  Dziś mogę powiedzieć, że wszystko co zrobiłam, to wyłącznie dla siebie i córki… „Ja, wiedząc co może mi być pisane, mogłam z tym coś zrobić i będę przy moim dziecku tak długo, jak Bóg mi na to pozwoli”. Niektóre kobiety  cieszą się, że udało im się pokonać chorobę nowotworową, a wszystkie niedogodności, obawy, lęki zostawiają w rękach tego, co przyniesie życie. Ale wiem, że są kobiety takie jak ja, zdeterminowane, silne i świadome i to im chcę powiedzieć: Naprawdę było warto!

Agnieszka