Jednak nie takich wiadomości potrzebuje kobieta decydująca się na zabieg powiększania piersi. Zwracając się do chirurga zajmującego się tą dziedziną chirurgii estetycznej, może oczekiwać wyczerpujących informacji na ten temat. Dobrze jest jednak, gdy już wcześniej posiada pewne poglądy w zakresie protez piersiowych. Konsultacja lekarska ma wówczas większą wartość i pozwala na dokonanie optymalnego wyboru.

Jakie rodzaje protez są obecnie stosowane na świecie i w Polsce? Najdłuższe zastosowanie mają protezy silikonowe (od 1962 – Cronin i Gerow), znacznie później weszły na rynek protezy solne (szczególnie popularne w Stanach Zjednoczonych po roku 1992). W poszukiwaniu czegoś doskonalszego Anglicy wprowadzili przed kilku laty protezy wypełnione olejem sojowym. Po nich Niemcy zaproponowali protezy hydrożelowe.

Początkowo protezy miały gładką powierzchnię, następnie zaczęto stosować protezy o chropowatej (teksturowanej) powłoce, a także protezy pokryte cienką powłoką poliuretanu.

Czy zatem po 50 latach stosowania protez piersiowych doczekaliśmy się jednego idealnego rodzaju protez?

Niestety nie. Przyjrzyjmy się zatem krótko poszczególnym rodzajom protez, oceńmy ich zalety i wady.

Na wstępie trzeba zaznaczyć, że powłoka protez piersiowych wykonana jest najczęściej z silikonu stałego. Rozróżnia się je na podstawie tego, czym są wypełnione. Stąd więc potocznie używa się określeń: protezy silikonowe, solne, sojowe czy hydrożelowe.

Protezy silikonowe stosowane są od 50 lat. Początkowo były to protezy pierwszej generacji (1962-1970). Cechowały się grubą powłoką i gęstą konsystencją żelu silikonowego. Miały więc dobrą szczelność, natomiast były twardsze niż naturalna pierś. W latach 1970-1980 stosowano protezy drugiej generacji – o cienkiej powłoce. Miały więc lepszą konsystencję, jednak ich szczelność pozostawiała sporo do życzenia. To właśnie z tymi protezami związane były największe kłopoty i to one w dużej mierze spowodowały liczne „afery”, które w ostateczności doprowadziły do wprowadzenia w Stanach Zjednoczonych w 1992 roku moratorium na ich stosowanie trwającego do roku 2006. Od 1980 roku zaczęto wprowadzać protezy trzeciej i czwartej generacji. Cechują się one wielowarstwową powłoką o bardzo dobrej szczelności, a jednocześnie są na tyle cienkie, że posiadają naturalną konsystencję. Ponadto zmieniła się struktura żelu wypełniającego protezę, co pozwoliło na nadanie im anatomicznego kształtu. Właśnie te protezy stosuje się dziś powszechnie. Ich wadą jest niestety nieprzejrzystość dla promieni rentgenowskich, co może utrudnić wykonanie mammografii przez niedoświadczonych lekarzy. Ponadto silikon nie wchłania się w organizmie ludzkim i jeśli nastąpi jego wyciek z protezy, wówczas gromadzi się w piersi i wymaga operacyjnego usunięcia. Pamiętać jednak należy, że jest on substancją obojętną dla organizmu. To nie trucizna, która mogłaby spowodować zatrucie. Nadto jeśli jakakolwiek proteza ulegnie pęknięciu, to należy ją zawsze wymienić, niezależnie od tego, czym jest wypełniona.

Protezy solne są przejrzyste dla promieni rentgenowskich. Sól fizjologiczna, która je wypełnia, jest roztworem obojętnym dla organizmu i całkowicie wchłanialnym w przypadku jakiegokolwiek wycieku. Wszczepiać je można poprzez mniejsze cięcia, a także stosując techniki endoskopowe. Wadą tych protez jest mniej naturalna konsystencja, wyczuwalna szczególnie w przypadku piersi małych, posiadających niewielką komponentę gruczołową. Również szczelność tych protez jest gorsza od poprzednio opisywanych.

Wiele obiecywano sobie po protezach wypełnionych olejem sojowym. Konsystencja tych protez do złudzenia przypominała konsystencję piersi. Protezy były przepuszczalne dla promieni rentgenowskich. Niestety po kilku latach ich stosowania okazało się, że olej sojowy ulega rozpadowi na wolne kwasy tłuszczowe, powodujące nieprzyjemny zapach roztaczający się dookoła pacjentki. Z tego powodu zaniechano stosowania tych protez.

Podobny los spotkał protezy hydrożelowe. Ich zaletą miały być: doskonała przejrzystość dla promieni rentgenowskich oraz wchłanialność hydrożelu w organizmie w przypadku niewielkiego wycieku z protezy. Niestety dość szybko okazało się, że nie jest to prawdą i już od wielu lat nie stosuje się tego typu protez.

W latach 90-tych XX wieku wprowadzono protezy piątej generacji o jeszcze bardziej zwartej konsystencji żelu silikonowego, a także o zróżnicowaniu umiejscowienia żelu w różnych warstwach protezy. Tego typu modyfikacja nie tylko zmniejsza ryzyko wycieku silikonu, ale wielokrotnie ułatwia rekonstrukcję piersi w sytuacjach ich całkowitego niedorozwoju lub po zabiegach usunięcia piersi z powodu raka.

Od kilku lat wzrasta zainteresowanie implantami silikonowymi pokrytymi powłoką poliuretanową. Choć stosowane już w latach 90-tych XX wieku dopiero teraz przeżywają swój renesans. A to za sprawą zdecydowanego zmniejszenia ryzyka rozwoju torebki włóknistej, oraz prawie całkowitego zniwelowanie prawdopodobieństwa rotacji implantu. Ponadto pacjentki wielokrotnie podkreślają, że konsystencja piersi korygowanych z użyciem tych implantów jest bardziej naturalna.

Cóż więc pozostaje kobietom, które dziś decydują się na zabieg powiększenia piersi? Czy mogą oczekiwać czegoś, co jest bezpieczne i niezawodne w 100%? Niestety nie. Po 50 latach nie doczekaliśmy się absolutnie bezpiecznych protez. Jednak te 50 lat spowodowało, że dziś ryzyko związane z wszczepianiem protez piersiowych jest minimalne. Nadal aktualne pozostaje zagrożenie rozwoju torebki łącznotkankowej dookoła protez. Jednak dzięki staraniom producentów oraz znacznie zaawansowanej technice chirurgicznej zagrożenie to wynosi dziś jedynie 2-4%. Również badania prowadzone na całym świecie udowodniły, że protezy piersiowe nie tylko nie zwiększają ryzyka rozwoju raka piersi, ale wielokrotnie to ryzyko zmniejszają.

Nie ma dziś jednej idealnej protezy, którą można by stosować u każdej kobiety w każdym wieku.

Obecnie zaleca się indywidualne podejście do korekcji piersi, a tym samym także bardzo indywidualny dobór implantów w oparciu o obiektywne parametry anatomiczne. Co najważniejsze – to Pacjentka podejmuje ostateczną decyzję w sprawie wyboru implantów. Naszym zadaniem jest sprawić by ta decyzja była świadoma. Temu służy nasz autorski, indywidualny system doboru implantów piersiowych w oparciu o najnowsze sposoby wizualizacji stanu wyjściowego i oczekiwanego po korekcji piersi.

Trafnie podjęta decyzja pozwala na osiągnięcie efektu, który jest źródłem radości i satysfakcji na wiele lat. Warto o tym pamiętać, gdy poważnie myśli się o powiększeniu piersi za pomocą protez.

Dr n.med. Jerzy Kolasiński

Dziś w użyciu są protezy wypełnione silikonem, solą fizjologiczną i hydrożelem. Niestety, nie ma całkowicie bezpiecznych protez. Używane obecnie są jednak bardzo dobrej jakości, a ryzyko związane z ich stosowaniem zostało zredukowane do minimum. Więcej informacji na temat protez można znaleźć na: Protezy piersiowe.

W umiarkowanym zakresie stosuje się także przeszczep własnej tkanki tłuszczowej. Metoda ta ma w świecie swoich zwolenników. Tak powszechnie stosowany zabieg w odniesieniu do innych okolic ciała, w przypadku piersi może powodować powstawanie zwapnień, które w przyszłości mogą utrudniać rozpoznanie raka piersi.

Brak dokładnych statystyk na ten temat dotyczących Polski, natomiast wiadomo, że w Stanach Zjednoczonych ponad półtora miliona kobiet żyje z protezami piersiowymi wszczepionymi w celu powiększenia lub rekonstrukcji piersi. Ponadto według prognoz American Cancer Society u jednej z ośmiu kobiet żyjących w Stanach Zjednoczonych (12,5%) dochodzi do rozwoju raka piersi w wieku do 85 lat. Stąd prosty wniosek, że choroba ta w pewnym stopniu dotyczy kobiet z wszczepionymi protezami piersiowymi. Pojawia się zatem pytanie:

• Czy fakt posiadania w swym organizmie protez piersiowych zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi?
• Czy obecność protez piersiowych nie opóźnia rozpoznania raka piersi, a tym samym – nie pogarsza prognoz na jego wyleczenie?
• Czy wszczepienie protez celem rekonstrukcji piersi nie zwiększa ryzyka nawrotu choroby i nie skraca okresu przeżycia?

By odpowiedzieć na te pytania, przeanalizowano ponad 4770 artykułów i publikacji drukowanych w latach 1995-2000 oraz tysiące wystąpień naukowych podczas kongresów organizowanych na całym świecie w latach 1992-1998. Źródłem informacji były takie komputerowe bazy danych, jak: MEDLINE, TOXLINE, CURRENT CONTENTS, CA SEARCH i CANCERLIT, które zbierają informacje z 65000 czasopism naukowych z całego świata.

W każdym z analizowanych artykułów i publikacji uwzględniano tzw. współczynnik ryzyka RR – relative risk), który obliczano, porównując zawsze grupę kobiet bez protez piersiowych z kobietami, u których takie protezy były wszczepione. Współczynnik mierzył zatem zależność wystąpienia raka piersi od obecności protezy piersiowej. Wartość współczynnika RR na poziomie 1,0 oznaczała brak zależności pomiędzy obecnością protezy i wystąpieniem raka piersi, wyższa niż 1,0 – zwiększone, niższa od 1,0 – zmniejszone ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet z protezami piersiowymi w porównaniu z kobietami bez tych protez.

Czas zatem znaleźć odpowiedź na pierwsze z postawionych pytań:

Czy protezy piersiowe zwiększają u kobiet ryzyko zachorowania na raka piersi?

W analizie przeprowadzonej przez Berkela, obejmującej grupę 11676 kobiet z Kanady posiadających protezy piersiowe i ujętych w rejestrze Alberta Cancer Registry, wykazano, że na raka piersi zachorowało jedynie 41 kobiet, co stanowiło zdecydowanie mniejszą liczbę niż wśród kobiet z tego samego obszaru, ale bez protez piersiowych (RR niższy od 1,0). Podobne wyniki uzyskał w Los Angeles Deapen, który przeanalizował grupę 3182 kobiet z protezami piersiowymi. Tylko 31 spośród nich zachorowało w ciągu 14 lat na raka piersi, gdy w tym samym czasie w podobnej grupie kobiet bez protez piersiowych takich zachorowań było aż 49.

Znów współczynnik RR jest mniejszy od 1,0! Podobne wartości współczynnika RR uzyskali: Gabriel z Minnesoty (na 749 kobiet z protezami na raka zachorowało 13, a u 1498 kobiet bez protez raka rozpoznano u 25) i Kern z Connecticut (na 680 kobiet z protezami na raka zachorowało 9, a w grupie 1022 kobiet bez protez rak piersi wystąpił u 28).

Również dane europejskie potwierdzają spostrzeżenia poczynione przez lekarzy amerykańskich. McLaughlin stwierdził, że spośród 3473 kobiet z Danii, u których powiększano piersi przy użyciu protez, na raka zachorowało jedynie 18, gdy w tym samym czasie w grupie bez protez raka stwierdzono u 25 kobiet (znów współczynnik RR mniejszy od 1,0!). Ciekawą analizę przeprowadził Malone. Porównał grupę 1097 kobiet z rakiem piersi z grupą 1170 kobiet bez raka piersi. Spośród kobiet w wieku 21 do 44 lat sześć z rakiem piersi i dziewięć bez raka podało, że miały powiększane piersi przy użyciu protez. W grupie kobiet starszych (50 do 64 lat) jedynie jedna z rakiem i sześć bez raka piersi miały wcześniej powiększane piersi z użyciem protez. Podobne wyniki uzyskał Brinton, porównując 2174 kobiety z rakiem piersi z grupą 2009 kobiet zdrowych. W pierwszej grupie 36, a w drugiej 44 kobiety miały wcześniej wszczepione protezy piersiowe.

Podobne wyniki uzyskano w analizie wszystkich 4770 artykułów. Współczynnik ryzyka RR wahał się u nich od 0,2 do 1,03. Dane te sugerują, że obecność protez piersiowych nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka piersi, a w wielu analizach wykazano wręcz mniejszą zachorowalność na raka piersi u kobiet z protezami!!!

Spostrzeżenia te potwierdziły także badania na zwierzętach. Drefuss przebadał dwie grupy szczurów. Jednym wszczepił niewielkie protezy w okolice piersiowe. Następnie szczury z obu grup otrzymywały substancję stymulującą rozwój guzów piersi (N-methyl-N-nitro–sourea). Stwierdzono zdecydowanie mniejszą liczbę zachorowań na raka u szczurów z protezami!

Jednak gdy podobne doświadczenie przeprowadzono, wszczepiając szczurom protezy w inne okolice ciała, nie odnotowano zmniejszonej zachorowalności na raka. Wysnuto z tego wniosek, że dla zapewnienia ochronnego działania protez muszą one znajdować się w bezpośredniej bliskości gruczołów piersiowych.

Brak dotąd jednoznacznego wytłumaczenia „ochronnego” działania protez piersiowych w rozwoju raka piersi u kobiet. Deapen, Brinton i Dreyfuss sugerują trzy prawdopodobne mechanizmy. Po pierwsze, obecność protez piersiowych powoduje uaktywnienie układu obronnego organizmu w odpowiedzi na ciało obce, jakim jest proteza. Poprzez swoją wzmożoną aktywność komórki tego układu szybciej rozpoznają i niszczą pojawiające się komórki raka piersi. Po drugie, ucisk protez na tkankę gruczołu piersiowego zmniejsza przepływ krwi w tym obszarze i tym samym zwalnia procesy przemian komórkowych (także nowotworowych). Według trzeciej teorii, protezy piersiowe obniżają temperaturę w swoim otoczeniu i zmniejszają przepływ krwi, co również zwalnia przemiany komórkowe oraz nowotworowe w gruczole piersiowym.

Jak by nie oceniać powyższych teorii, stwierdzić należy, że obecność protez piersiowych nie tylko nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka piersi, ale w wielu przypadkach nawet je zmniejsza.

Czy obecność protez piersiowych nie opóźnia rozpoznania raka piersi, a tym samym nie pogarsza prognoz na jego wyleczenie?

Najpowszechniej stosowanym sposobem wczesnego rozpoznawania raka piersi jest ich codzienna kontrola przez same kobiety. Równie ważne jest badanie mammograficzne.

Mimo przypuszczeń, że obecność protez piersiowych może w jakimś stopniu ograniczać zastosowanie tych metod diagnostycznych, stopień zaawansowania rozpoznawanego raka piersi u kobiet z protezami i bez protez piersiowych jest podobny. Wielu autorów jest nawet zdania, że obecność protez ułatwia badanie dotykiem, bowiem stanowią one zwarte podłoże, na którym łatwiej wyczuwa się jakiekolwiek zmiany w gruczole piersiowym. Birdsell wykazał wręcz, że rozmiar wcześnie rozpoznawanych guzków piersi jest mniejszy u kobiet z protezami piersiowymi niż u kobiet bez protez. Tłumaczy to większą świadomością i dbałością o piersi wśród kobiet, u których wcześniej wykonano zabieg powiększenia z użyciem protez.

Zdaniem większości autorów u kobiet z protezami piersiowymi można wykonywać mammografię przy użyciu takiego samego ucisku gruczołu, a jedynie należy rozszerzyć badanie o dodatkowe projekcje. Clark porównując kobiety, u których mammograficznie rozpoznał raka piersi, stwierdził, że wśród 33 kobiet z protezami piersiowymi rozmiary guza były mniejsze niż u 1735 kobiet bez protez. Rozpoznawał także mniejszy procent przerzutów do węzłów chłonnych u kobiet z protezami piersiowymi.

Większość autorów jest jednak zdania, że nie ma istotnych różnic w rozpoznawanych rozmiarach guzków piersi i zaawansowaniu choroby nowotworowej u kobiet z protezami piersiowymi, jak i bez protez.

Pozostaje odpowiedzieć na pytanie:

Czy wszczepienie protez celem rekonstrukcji piersi nie zwiększa ryzyka nawrotu choroby i nie skraca okresu przeżycia?

Także tu większość autorów jest zdania, że wykonanie zabiegów rekonstrukcyjnych piersi z użyciem protez nie zwiększa ryzyka nawrotu raka piersi i nie skraca czasu przeżycia kobiet z tą chorobą. Georgiade porównując grupę 101 kobiet po amputacji piersi z powodu raka, u których wykonano natychmiastową rekonstrukcję z użyciem protez, z grupą 377 kobiet operowanych z tego samego powodu, lecz bez rekonstrukcji, nie stwierdził jakichkolwiek różnic w czasie przeżycia. Na podstawie 20-letnich obserwacji Petit wykazał, że ryzyko nawrotu raka piersi i wystąpienia odległych przerzutów jest mniejsze u kobiet, które miały wykonaną rekonstrukcję piersi z użyciem protez, niż u kobiet, którym takiej rekonstrukcji nie wykonano. Podobnie Park porównując grupę 289 kobiet operowanych z powodu raka piersi, które poprzednio miały wszczepione protezy w celu ich powiększenia, a po amputacji miały rekonstruowane piersi z użyciem protez, wykazał podobny procent nawrotów, przerzutów bliskich i odległych, jak w grupie kobiet bez protez. Jednak u kobiet z protezami odnotował zdecydowanie mniejszy procent zgonów z powodu raka niż wśród kobiet, u których po amputacji piersi nie wykonywano rekonstrukcji za pomocą protez. Analogiczne dane podaje McLaughlin u kobiet szwedzkich operowanych z powodu raka piersi. Także tu kobiety, u których wykonano rekonstrukcję z użyciem protez, cechował dłuższy okres przeżycia po operacjach raka piersi.

Powyższe spostrzeżenia potwierdzają badania na zwierzętach. Dreyfuss udowadnia wręcz, że obecność protez w okolicy piersiowej opóźnia i zwalnia rozwój komórek nowotworowych sztucznie stymulowanych u zwierząt doświadczalnych.

Czy zatem na podstawie powyższych danych należałoby wysnuć wniosek, że protezy piersiowe winny stać się nie tylko sposobem na poprawę wyglądu i psychiki kobiet, ale i rodzajem „lekarstwa – szczepionki” zmniejszającej niebezpieczeństwo zachorowania na raka piersi, opóźniającej nawrót nowotworu po amputacji piersi?

Pacjentka lat 45 po amputacji lewej piersi z powodu raka i ta sama pacjentka 1 rok po rekonstrukcji piersi i brodawki piersiowej

Zapewne byłoby to nazbyt śmiałe stwierdzenie, które nie uwzględniałoby ryzyka (innego niż nowotworowe) związanego z zabiegiem powiększania i rekonstrukcji piersi.

Jednak przytoczone opinie jednoznacznie potwierdzają fakt, że protezy piersiowe stosowane w zabiegach powiększania piersi u kobiet zdrowych i w rekonstrukcji piersi u kobiet po amputacji z powodu raka nie powodują zwiększonego zagrożenia rozwoju tego najczęstszego nowotworu u kobiet.

Decyzję o wszczepieniu protez piersiowych kobieta winna podejmować zawsze po wnikliwej analizie z udziałem kompetentnego lekarza.

Jednak zadając sobie pytanie: „Czy operacja powiększenia lub rekonstrukcji piersi z użyciem protez zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi?”, można dziś śmiało odpowiedzieć: NIE!!!

Jerzy Kolasiński

Opracowano na podstawie artykułu Susan J. Hoshaw i in. pt. Breast Implants and Cancer: Causation, Delayed Detection, and Survival, zamieszczonego w „Plastic and Reconstructive Surgery”, May 2001.