Żylaki początkowo nie powodują żadnych dolegliwości. Powiększając się z upływem czasu wywołują obrzęki, zmiany skórne goleni i okolic stawów skokowych (przebarwienia, wypryski, owrzodzenia). Najczęstszym i najgroźniejszym powikłaniem żylaków jest zakrzepowe zapalenie żył.

Żylaki kończyn dolnych to również duży defekt kosmetyczny.

Żyły kończyn dolnych – prawidłowe działanie

Układ żylny kończyn dolnych składa się z żył powierzchownych i głębokich, połączonych żyłami przeszywającymi. Żyły powierzchniowe (odpiszczelowa i strzałkowa) poprzez swe ujścia wpadają do żył głębokich. Żyły głębokie kończyn dolnych przebiegają podpowięziowo i w podwójnej liczbie towarzyszą równoimiennym tętnicom. Żyły powierzchowne przebiegają w tkance podskórnej. Towarzyszą im włókna nerwów czuciowych i naczynia chłonne. U zdrowego człowieka około 90% krwi z kończyny dolnej odpływa do serca żyłami głębokimi, a tylko 10% układem powierzchownym.

W momencie skurczu mięśni podczas ruchów kończyną następuje wzrost ciśnienia wewnątrz pochewek powięziowych do 200 mm Hg. Wyciska ono krew z małych żył w obrębie mięśnia, a także z większych żył przebiegających między powięziami. Krew przechodzi przez zastawki żylne, które nadają jej odpowiedni kierunek. W czasie rozkurczu mięśni ciśnienie w żyłach spada, jednak wydolne zastawki uniemożliwiają cofanie się krwi. W ten sposób żyły głębokie mają okresowo niskie ciśnienie, co sprawia, że zasysają krew z małych żył mięśniowych oraz z żył powierzchownych. Prawidłowy odpływ krwi z żył powierzchownych do głębokich zapewniają żyły przeszywające oraz ujścia żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej ze swoimi wydolnymi zastawkami.

Żylaki kończyn dolnych

Żylaki nóg są to chorobowo zmienione żyły ze stałym workowatym lub wrzecionowatym poszerzeniem lub wydłużeniem, z utrwaloną niewydolnością zastawek żył powierzchownych i przeszywających. W 85% dotyczą układu żyły odpiszczelowej, w 15% żyły odstrzałkowej.

Najczęściej wymieniane czynniki odpowiedzialne za powstawanie żylaków to:

• Dziedziczenie (gdy oboje rodzice mają żylaki, ryzyko ich wystąpienia u dzieci to 90%)
• rasa (większa częstość występowania u rasy białej),
• nadwaga (przekroczenie należytej wagi o 20%)
• przebyte ciąże,
• leczenie hormonalne,
• typ aktywności (praca siedząca lub stojąca).

Żylaki kończyn dolnych – przyczyny

Obecnie najczęściej przedstawia się dwie teorie powstawania żylaków: hemodynamiczna oraz teoria niewydolności ściany żylnej:

Według teorii hemodynamicznej głównym czynnikiem powstawania żylaków jest ciśnienie hydrostatyczne w żyłach. Ciśnienie to ma powodować uszkodzenie zastawek oraz następowe rozszerzenie żył. Powstaje zwrotny przepływ strumienia krwi (refluks).

Teoria niewydolności ściany żylnej oparta jest na genetycznych uwarunkowaniach. Powstanie żylaków tłumaczy się zwyrodnieniem włókien kolagenowych i zanikiem komórek mięśniowych błony środkowej i zewnętrznej. Rozszerzenia żylakowe powodują uszkodzenie zastawek, co w konsekwencji daje cofanie się krwi (refluks).

W warunkach fizjologicznych krew płynie zawsze od żył powierzchownych do głębokich dwiema drogami: przez ujście żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej bądź też żyłami przeszywającymi. Ten przepływ krwi wspomagany jest przez pompę mięśniową (w momencie rozkurczu mięśni krew zasysana jest z żył powierzchownych do żył głębokich).

W przypadku uszkodzonych zastawek krew wciskana jest pod dużym ciśnieniem z żył głębokich do powierzchownych. Powstały refluks (cofanie się krwi) powoduje nadciśnienie w żyłach powierzchownych, które może wzrosnąć do 200 cm H2O. Doprowadza to do powstawania rozszerzonych żył powierzchownych, czyli żylaków nóg.

Żylaki kończyn dolnych – stopnie zaawansowania choroby

W zależności od stopnia niewydolności układu żylnego wyróżnia się następujące stadia choroby żylakowej:

Stopień 0 – brak dolegliwości klinicznych. Chorzy obciążeni wywiadem rodzinnym ze śladowo uwypuklającym się przez skórę pniem żyły odpiszczelowej.

Stopień I – postać lekka. Chorzy zgłaszają uczucie ciężkości kończyny, okresowe obrzęki okolicy kostek, nasilające się w godzinach popołudniowych. Pień żyły odpiszczelowej może być poszerzony.

Stopień II – postać średnio ciężka – wywiad jak w stopniu I. Poszerzenie żyły odpiszczelowej na długim odcinku. Rozległe żylaki podskórne, przebarwienie w okolicy kostek. Objawy przecieku zwrotnego w ujściu żył odpiszczelowej i odstrzałkowej potwierdzone badaniem Dopplera.

Stopień III – postać ciężka. Powikłania skórne związane z uszkodzeniem zastawek, rozległe żylaki, obrzęki.

Żylaki kończyn dolnych – Przewlekła Choroba Żylna przede wszystkim dotyczy kobiet. Powoduje ona szereg objawów subiektywnych (uczucie pieczenia i ciążenia) i obiektywnych (obrzęk, przebarwienia, wypryski i owrzodzenia). Zagraża poważnymi powikłaniami jak zapalenie żył powierzchownych, zakrzepica układu żył głębokich, czy zator płucny. Jest także poważnym defektem kosmetycznym.

W chwili obecnej na całym świecie stosuje się klasyfikacje CEAP. Pozwala ona klasyfikować przyczyny, rozległość i stopień nasilenia Przewlekłej Choroby Żylnej. Jest również przydatna w ocenie efektów leczenia.

Klasyfikacja kliniczna

• C0 – Oznacza, że nie ma widocznych ani badalnych objawów chorób żył
• C1 – Teleangiektazje lub/i żyły siateczkowate
• C2 – Żylaki
• C3 – Obrzęki
• C4 – Zmiany skórne przypisywane chorobom żył (np. przebarwienia, wyprysk żylny, ipodermatosclerosis)
• C5 – Obok zmian skórnych, jak wyżej, stwierdzamy obecność wygojonego owrzodzenia
• C6 – Obok zmian skórnych, jak wyżej, występuje czynne owrzodzenie

 Klasyfikacja etiologiczna

• EC – wrodzona
• EP – pierwotna
• ES – wtórna

Klasyfikacja patofizjologiczna

• PR – Refluks
• PO – Obturacja
• PR,O – Refluks + obturacja

Klasyfikacja anatomiczna

• AS – żyły powierzchowne
  • 1 – teleangiektazje i żylaki siatkowate
  • 2 – żyła odpiszczelowa powyżej kolana
  • 3 – żyła odpiszczelowa poniżej kolana
  • 4 – żyła odstrzałkowa
  • 5 – inne żyły powierzchowne
• AD – żyły głębokie
  • 6 – żyła główna dolna
  • 7 – żyła biodrowa wspólna
  • 8 – żyła biodrowa wewnętrzna
  • 9 – żyła biodrowa zewnętrzna
  • 10 – żyły miednicy
  • 11 – żyła udowa wspólna
  • 12 – żyła udowa głęboka
  • 13 – żyła udowa powierzchowna
  • 14 – żyła podkolanowa
  • 15 – żyły głębokie podudzia
  • 16 – żyły mięśniowe
• AP – żyły przeszywające (tak zwane perforatory)
  • 17 – żyły przeszywające uda
  • 18 – żyły przeszywające podudzia

Żylaki kończyn dolnych – diagnostyka

Lekarz kwalifikując pacjenta do operacji, winien wiedzieć, od jak dawna występują dolegliwości, czy ich pojawienie miało związek z przebytą ciążą, czy pacjent skarży się na obrzęki i kurcze goleni, czy w przeszłości miał objawy stanu zapalnego żył. Ważne jest także, czy pacjentka zażywa leki hormonalne (antykoncepcyjne).

Badając pacjenta, lekarz dokładnie ogląda przebieg żylaków, ocenia, czy nie ma obrzęków i przebarwień skórnych lub owrzodzeń, wykonuje szereg prób czynnościowych.

Niezmiernie ważne jest wykonanie badania Doppler duplex z kolorowym znakowaniem przepływu. Pozwala ono ocenić stan żył głębokich oraz pokazuje miejsca, w których następuje cofanie się krwi (refluks). Dzięki temu badaniu leczenie chirurgiczne jest bardziej precyzyjne i skuteczne gdyż pozwala nie tylko usunąć wszystkie żylaki ale również pokazuje miejsca przecieku które należy zaopatrzyć.

Operacja żylaków polega na zlikwidowaniu wszystkich miejsc przecieku krwi z układu głębokiego do powierzchownego oraz usunięciu chorobowo zmienionych żył podskórnych.

Jednym z zasadniczych etapów operacji jest usunięcie niewydolnej i poszerzonej żyły odpiszczelowej. Wiąże się to z wykonaniem niewielkiego cięcia w pachwinie i w okolicy kostki przyśrodkowej. Zastosowanie odpowiedniej techniki powoduje pozostawienie niewidocznych blizn.

Dalsza część operacji polega na usunięciu żylaków i ich odgałęzień. Jednym z atrakcyjniejszych sposobów jest metoda Mulera polegającą na wykonaniu 2-3-milimetrowych nacięć i usunięciu pojedynczych żylaków specjalnym haczykiem. Cięć takich można wykonać wiele wzdłuż danego żylaka, usuwając go na całej długości. Jeśli cięcia są wykonane zgodnie z liniami skórnymi i zamknięte plasterkiem SteriStripem, blizny po upływie 6 miesięcy są prawie niewidoczne.

W chwili obecnej popularne stają się nowe metody operacji żylaków takie jak RFA(radiofrequency ablation – obliteracja falami radiowymi) lub obliteracja z użyciem Lasera. Metody te pozwalają na zamknięcie tylko głównych pni żylnych jak żyła odpiszczelowa czy odstrzałkowa. Pozostałe żylaki odchodzące od głównych pni usuwa się klasycznie wykonując dodatkowe nacięcia lub skleroterapię.

Skuteczność tych metod oceniana jest na równi z metodą klasyczną czyli ok. 90%.

Zaletą RFA (obliteracja falami radiowymi) czy Lasera (obliteracja światłem) jest:

• mniejsza liczba wymaganych cięć skórnych
• mniejszy ból pooperacyjny
• szybszy powrót sprawności fizycznej
• mniejsze krwiaki pooperacyjne na kończynach

Dokładnym badaniem oceniającym wydolność układu żylnego kończyn dolnych jest USG. Jest to metoda obrazowania struktur tkankowych za pomocą fal ultradźwiękowych, które wykorzystuje się w przypadku kończyn dolnych do oceny przepływu krwi.

Zjawisko to zostało opisane przez Christiana Dopplera i od jego nazwiska pochodzi nazwa tego badania. Fale dźwiękowe emitowane przez głowicę odbijają się od poruszających się w naczyniach krwinek, a odbita fala powraca do głowicy ze zmienioną częstotliwością. Zmiana częstotliwości dopplerowskiej jest proporcjonalna do prędkości przepływu krwi. Zapis przepływu jest czarno-biały. Rozszerzeniem jest badanie metodą kolorowego obrazowania przepływu color doppler. Jest to najnowocześniejsze i najdokładniejsze badanie oceniające wydolność naczyń żylnych kończyn dolnych.

Badanie Dopplera pozwala na stworzenie dokładnej mapy żylaków, ocenę refluksu (wstecznego przepływu krwi). Pozwala określić wydolność zastawek żylnych i dokładnie ustalić miejsca przecieku. Jest to badanie oceniające również występowanie zakrzepicy żylnej. Jako badanie nieinwazyjne stało się obecnie badaniem standardowym w diagnostyce i przygotowaniu przedoperacyjnym chorego. Pozostałe badania jak:

• Flebografia
• Wenografia KT
• Angio MRI

wykonywane są rzadko, najczęściej w przypadku trudności diagnostycznych.

Często u młodych kobiet występuje bezobjawowa postać przewlekłej niewydolności żylnej. W obrębie skóry kończyn dolnych widoczne są wtedy drobne naczynia krwionośne w postaci pajączków tętniczych bądź żylnych.

W takich przypadkach leczenie chirurgiczne polegające na zamknięciu światła zmienionych naczyń jest działaniem kosmetycznym poprawiającym wygląd kończyn dolnych. Gdy jednak niewydolne jest ujście żyły odpiszczelowej do układu żył głębokich, konieczny jest zabieg chirurgiczny polegający na całkowitym usunięciu niewydolnej żyły.

Przewlekła niewydolność żylna w postaci istniejących żylaków może powodować szereg powikłań, stąd konieczne jest leczenie operacyjne.

Do najczęstszych powikłania żylaków kończyn dolnych należą:

• krwotoki z żylakowato zmienionych naczyń lub z loży owrzodzenia żylnego nawet przy tak małych uszkodzeniach mechanicznych, jak zadrapanie,
• znaczne rozszerzenie żyły przy pionowej pozycji ciała spowodowane nadciśnieniem żylnym i gwałtownym naporem krwi na ścianę żyły,
• zakrzepica powierzchowna, czyli stan zapalny żylaków pod postacią skrzepliny wewnątrz żylakowato zmienionej żyły, co klinicznie manifestuje się jako zgrubienie, zaczerwienienie i bolesność w jej przebiegu,
• choroba zakrzepowo-zatorowa, która może stać się przyczyną zakrzepicy żylnej układu głębokiego lub zatorowości płucnej.

W początkowym okresie choroba żylakowa przebiega z objawami uczucia ciężkości, niewygody, dyskomfortu, kurczy nocnych, świądu i niewielkiego obrzęku wokół kostek. Te subiektywne objawy narastają zależnie od stopnia zaawansowania choroby, podczas podróży lotniczych, w okresie przedmiesiączkowym, w ciąży oraz w czasie upałów.

Ból kończyn dolnych utrudnia lub nawet ogranicza wykonywanie pracy zawodowej, uniemożliwia dłuższe stanie i upośledza w ten sposób aktywność fizyczną chorego.

Obrzęk jest jednym z wczesnych objawów przewlekłej niewydolności żylnej. W tym początkowym okresie uniesienie kończyn przynosi znaczną ulgę.

Przebarwienia skórne spowodowane są wynaczynieniem krwi i uwolnieniem z krwinek czerwonych barwnika do skóry i tkanki podskórnej. Najczęściej dotyczy to okolicy kostek i dolnych wewnętrznych (przyśrodkowych) części kończyny. Często łączy się ze świądem. Wyprysk żylakowaty charakteryzuje się nasilonym świądem i lokalizacją w 1/3 dolnej podudzia. W tych samych okolicach mogą powstać białawe zlewające się ze sobą plamy. Jest to tzw. białawy troficzny zanik skóry. W zaawansowanych stadiach mogą pojawić się w ich obrębie małe, bardzo bolesne owrzodzenia. Owrzodzenia żylakowe są najcięższą postacią przewlekłej niewydolności żylnej.

Niewydolność układu żył powierzchownych jest spowodowana niedomykalnością zastawek i w związku z tym nieprawidłowym przepływem krwi od góry do dołu w zmienionych żylakowato naczyniach, z układu głębokiego do powierzchownego przez żyły przeszywające lub łączące. Choroba ta powstaje w wyniku osłabienia ściany naczyniowej lub zastawek. Przyczyna jest uwarunkowana genetycznie i występuje najczęściej jako przyczyna pierwotna. Choroba może też rozwinąć się wtórnie do istniejącej niewydolności żył głębokich lub wystąpić po przebytym urazie kończyny dolnej. Zdarza się to zdecydowanie rzadziej.

Niewydolność układu żył głębokich związana jest z odwróceniem kierunku przepływu w układzie żył głębokich. Do najczęstszych przyczyn należą: zniszczenie zastawek spowodowane zakrzepicą żył głębokich, wrodzony całkowity lub częściowy niedorozwój zastawek, niewydolność połączenia żyły podkolanowej i odstrzałkowej, refluks od góry do dołu w zmienionej żylakowato żyle oraz przez żyły przeszywające. Refluks nasila się wraz z pozycją stojącą, przy wzroście temperatury, przy nadwadze oraz podczas zaawansowanej ciąży.

Obecnie uważa się, że głównym czynnikiem powodującym powstanie żylaków jest czynnik genetyczny. Jeżeli oboje rodzice mają żylaki, to częstość wystąpienia żylaków u dzieci wynosi 90%. Jeśli tylko jedno z rodziców ma żylaki, to częstość ich wystąpienia u dziewczynek to 60%, a u chłopców 25%. Pozostałe czynniki jak: otyłość, stojąca lub siedząca praca czy hormonoterapia głównie przyspieszają powstanie żylaków u osób posiadających genetyczne predyspozycje.