Rozstępy skóry (ang. striae lub striae atrophicae, striae distansae) są to przebiegające równolegle, wrzeciono­wate pasma ścieńczałej, pomarszczonej skóry, początkowo wyniosłe i obrzęko­we, następnie ulegające zanikowi. Zmia­ny te bardzo często rozpoczynają się w okresie dojrzewania płciowego i do­tyczą około 70% dziewcząt i 40% chłopców. Są to tzw. rozstępy okresu dojrzewania. Olbrzymią rolę w ich po­wstawaniu odgrywa pewnego rodzaju osobnicza predyspozycja uwarunkowa­na genetycznie, cechująca się mniejszą wartościowością włókien sprężystych oraz szybkim rozciąganiem skóry.

Niezmiernie ważnym czynnikiem rozwoju rozstępów jest nagły przyrost masy tkanki tłuszczowej i mięśniowej oraz związane z tym rozciągnięcie skó­ry, zwykle zachodzące w określonym rejonie ciała. Zmiany układają się wtedy prostopadle do kierunku rozciągania i często pojawiają się u osób otyłych oraz trenujących kulturystykę. Istotną rolę odgrywają tu również czynniki hormo­nalne, do powstawania rozstępów bo­wiem przyczyniają się takie stany fizjolo­giczne, jak: okres dojrzewania, ciąża i menopauza oraz schorzenia endokry­nologiczne związane z nadmiernym wy­dzielaniem kortykosterydów, np. nadczynność nadnerczy w zespole i chorobie Cushinga czy długotrwała terapia stery­dami podawanymi ogólnie i miejscowo. Kortykosterydy odpowiedzialne są za upośledzenie funkcji fibroblastów wytwa­rzających włókna kolagenowe i elastycz­ne, które na skutek sterydoterapii powstają w zmniejszonej liczbie i o mniejszej wy­trzymałości. Poza tym rozstępy skórne mogą pojawiać się w trakcie odchudzania, w wyniku diety niskokalorycznej, w przebiegu chorób infekcyjnych, takich jak: gruźlica, dur brzuszny, czerwonka bakteryjna, zapalenia opłucnej oraz prze­wlekłe schorzenia wątroby, a u młodzie­ży w nadczynności przedniego płata przysadki mózgowej.

Obraz kliniczny

Rozstępy skórne rozwijają się dwu­etapowo. W pierwszym stadium przyj­mują wygląd czerwonych lub sinoczerwonych hipertroficznych, równolegle ułożonych smug o różnej długości i szerokości. Faza ta zwana jest fazą za­palną. Zwykle mają długość 1-2 cm, jednak zdarzają się dłuższe, nawet do 1 5 cm, a ich szerokość waha się od 0,5 do nawet 4 cm. Drugi etap to faza zani­kowa lub bliznowacenia, gdy pasma zmieniają swoje zabarwienie na perłowobiałe i stają się lekko zapadnięte, de­likatnie pomarszczone, a przez nie uwy­pukla się tkanka tłuszczowa.

Zwykle rozstępy skórne stanowią problem natury estetycznej. Zdarza się jednak, że dochodzi do ich pękania i powstawania owrzodzeń. Rozstępy, gdy już powstaną, pozostają do końca życia. Najczęściej z upływem czasu stają się mniej widoczne i przybierają zabarwienie otaczającej skóry. Miejsca szczególnie predysponowane do ich powstawania to: pośladki, górna część ud, okolice brzucha i bioder oraz oko­lice stawów (kolanowych i barkowych). Podczas ciąży pojawiają się na brzuchu i piersiach. U osób uprawiających podno­szenie ciężarów lokalizują się w okolicach obręczy barkowej. W zespole Cushinga natomiast widoczne są w obrębie dołów pachowych oraz skóry twarzy.

Obraz histopatologiczny

Widoczne liczne rozstępy skóry brzucha

We wczesnym okresie powstawania rozstępów badana skóra wykazuje obrzęk skóry właściwej oraz widoczne wokół naczyń krwionośnych skupienia limfocytów. Następnie obserwuje się ścieńczenie i zanik naskórka, spłaszczenie granicy skórno-naskórkowej, a później zmniejszenie grubości tkanki łącznej skóry właściwej wraz ze zmianą składu proteoglikanów. Obraz przypomina bliznę.

Leczenie

Rezultaty leczenia są zależne od czasu trwania rozstępów. Najlepsze efek­ty uzyskuje się w terapii świeżych zmian, mniej więcej do około 6 miesięcy, gdy trwa faza zapalna i nie doszło jeszcze do wytworzenia blizny. W późniejszym okresie skuteczność terapii jest znacz­nie ograniczona. Do uznanych metod leczenia należą:

• tretinoina,
• pilingi chemiczne,
• mikrodermabrazja oraz dermabrazja mechaniczna,
• laseroterapia.

Tretinoina, należąca do grupy retinoidów, normalizuje procesy rogowace­nia skóry i wpływa na procesy zapalne w niej zachodzące. Działa profilaktycz­nie na degradację kolagenu i stymuluje fibroblasty do syntezy nowego kolage­nu. Stężenie tretinoiny 0,1% w pierw­szej fazie leczenia, wywołuje podrażnie­nie skóry objawiające się rumieniem, nadmiernym złuszczaniem i świądem.

Do pilingów chemicznych najczę­ściej stosuje się 70% kwas glikolowy, 35% kwas trójchlorooctowy oraz tzw. yellow peel plus. Dzięki technice złuszczania usuwa się warstwy naskór­ka i warstwę brodawkową skóry właściwej. Jednocześnie związki te mają wpływ na zwiększenie produkcji glikozaminoglikanów, kolagenu i elastyny w pozostałych warstwach.

Promieniowanie laserowe w najwięk­szym stopniu pochłaniane jest przez hemoglobinę, a w mniejszym przez wodę, białka i melaninę skóry. Powodu­je ono regenerację komórek jak przy złuszczaniu chemicznym. W wyniku jego działania dochodzi do rozrostu naskórka, pogrubienia warstwy ziarnistej, zwiększenia liczby fibroblastów i tworze­nia nowych włókien kolagenowych.

Niestety, nie ma jednego dobrego sposobu leczenia rozstępów skór­nych. Stąd postępowanie profilaktycz­ne ma istotne znaczenie w zapobiega­niu powstawania rozstępów. Zaleca się przede wszystkim kontrolę wagi, odpowiednią dietę, bogatą w proteiny pochodzące z mięs i ryb, uprawianie ćwiczeń fizycznych, masaże skóry po­łączone z jej delikatnym rozciąganiem zwłaszcza u kobiet w ciąży i dziewcząt w okresie dojrzewania. Dodatkowo powinno się stosować preparaty ze­wnętrzne o działaniu nawilżającym, utrzymujące dobrą kondycję skóry.

Zalecane są:

• ekstrakty z Centella asiatica, bogate w fitoestrogeny, pobudzające syntezę kolagenu i działające na mikrokrążenie,
• wyciągi z soi (również zawierają fitoestrogeny) o silnych właściwościach antyutleniających, działające przeciwzapalnie oraz pobudzające syntezę ko­lagenu i elastyny,
• związki krzemu, tzw. silanole, in­dukujące proliferację fibroblastów oraz sprzyjające regeneracji włókien elastycznych i kolagenowych,
• glikoproteiny, odpowiadające za regenerację i naturalną odnowę komó­rek skóry, kwas mlekowy, zmniejszający ro­gowacenie naskórka, a także stymulujący fibroblasty do zwiększonej pro­dukcji włókien kolagenowych i ela­stycznych,
• witaminy A, C i E o właściwościach antyutleniających i modulujących bio­syntezę kolagenu.

Rozstępy skóry stanowią problem natury estetycznej i psychologicznej, szczególnie dla młodych osób. Przy­czyn ich powstawania jest wiele, a część z nich jest uwarunkowana naszym trybem życia. Dbajmy więc o naszą skórę i zapobiegajmy pojawianiu się tych brzyd­kich zmian skórnych, by bez obaw móc rozebrać się latem na plaży.

Nadto nadmierna ekspozycja na promienie słoneczne przyspiesza zmiany zachodzące w jej strukturze. Skóra staje się coraz cieńsza i bardziej wiotka. Jest to spowodowane zmniejszaniem zawartości wody i ilości komórek produkujących włókna kolagenowe. Nasilona produkcja komórek barwnikowych powoduje powstawanie plam i przebarwień skórnych. Peelingi penetrując odpowiednie warstwy skóry, powodują jej złuszczanie na pożądanym poziomie. Na skutek ich działania skóra odnawia się, poprawia się jej elastyczność, staje się bardziej nawodniona, a dodatkowo dochodzi do stymulacji produkcji własnego kolagenu.

Peeling (peel – z języka angielskiego “złuszczać, złuszczanie”) polega na niszczeniu zmian kosmetycznych czy chorobowych w obrębie samego naskórka lub jednocześnie w naskórku oraz skórze właściwej. Zastosowana odpowiednia metoda pozwala podzielić peelingi na: mechaniczne, chemiczne i fizyczne.

1. Mechaniczne
   • dermabrazja
2. Chemiczne
   • alfa-hydroksykwasy
   • weekend peel
   • blue peel
3. Fizyczne
   • lasery (laser CO₂, Er:YAG),
   • zamrażanie CO₂,
   • podtlenek azotu,
   • ciekły azot.

Wskazaniami do wykonania peelingu są:

1. Objawy posłonecznego starzenia się skóry:
   • rogowacenie słoneczne i starcze,
   • rogowacenie słoneczne i starcze,
   • elastoza posłoneczna,
   • piegi,
   • przebarwienia słoneczne,
   • plamy soczewicowate starcze,
   • drobne zmarszczki.
2. Zaburzenia barwnikowe:
   • melanoderma,
   • przebarwienia pozapalne,
   • zmarszczki:
     • posłoneczne,
     • mimiczne.
3. Inne:
   • powierzchowne blizny zanikowe,
   • brodawki płaskie,
   • rozszerzone ujścia gruczołów łojotokowych i łojotok,
   • trądzik pospolity,
   • blizny po ospie i trądziku pospolitym.

Peeling mechaniczny

Abrazja mechaniczna polega na ścieraniu samego naskórka za pomocą specjalnego papieru (ręczne ścieranie powierzchownych warstw skóry). Stosując odpowiedni bęben diamentowy, dokonać można ścierania naskórka i górnych warstw skóry właściwej. Taką mechaniczną dermabrazję wykonuje się maksymalnie do granicy warstwy brodawkowatej i siateczkowatej, tak by jej gojenie przebiegało bez problemów od przydatków skóry.

Dermabrazja i mikrodermabrazja polegają na mechanicznym usuwaniu naskórka i górnych warstw skóry właściwej w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, w zależności od wielkości powierzchni operowanej. Zabiegi te pozwalają usunąć głębsze przebarwienia skórne, blizny potrądzikowe, zmiany pozapalne (np. po ospie wietrznej) oraz powierzchowne zmarszczki twarzy. Bezpośrednio po zabiegu zakładany jest jałowy opatrunek nasączony środkiem przeciwbakteryjnym i przeciwwirusowym, który zdejmowany jest po 7-10 dniach. Zaletą tej metody jest możliwość usunięcia dość głębokich zmian, lecz wadą długotrwałe, do dwóch miesięcy utrzymujące się zaczerwienie i zaróżowienie skóry twarzy.

Peeling chemiczny

Polega na stosowaniu różnych związków chemicznych o właściwościach złuszczających. W grupie tej należy wymienić: kwas salicylowy, rezorcynę, fenol (kwas karbolowy), kwas trójchlorooctowy, kwasy owocowe, glikol propylenowy, kwas witaminy A, roztwór Jessnera.

Peeling chemiczny stosowano od bardzo dawna. Już w XIX wieku Unna zastosował do złuszczania 50% pastę rezorcynową i kwas trójchlorooctowy. Skóra twarzy zawiera największą w stosunku do powierzchni liczbę gruczołów łojowych i stąd jej większa zdolność do szybkiej regeneracji. Peeling więc najbezpieczniej stosować właśnie w obrębie twarzy. Inne okolice ciała to: skóra szyi, dekoltu, pleców i dłoni.

Obecnie istnieje cały szereg preparatów do złuszczania chemicznego. Największą rodzinę stanowią hydroksykwasy: alfa-hydroksykwasy (AHA-s), beta-hydroksykwasy (kwas salicylowy), preparaty złożone oraz wielohydroksykwasy (glukonolakton).

Alfa-hydroksykwasy to związki organiczne pochodzące z naturalnych źródeł, np. owoców, lub otrzymywane metodami chemicznymi. Zaliczamy do nich: kwas glikolowy, mlekowy, maleinowy, cytrynowy, winowy, szczawiowy. Najprostszym z nich jest kwas glikolowy występujący w soku trzciny cukrowej. Kwasy owocowe AHA o najniższym stężeniu działają na warstwę rogową naskórka i zastosowane zostały w licznych kosmetykach domowego użytku. AHA o wyższych stężeniach powodują zmniejszenie przylegania komórek skóry niżej leżących, a także ułatwiają zatrzymanie wody. W ten sposób zmniejsza się nadmierne rogowacenie naskórka. Dłuższe ich stosowanie powoduje w obrębie skóry właściwej aktywowanie fibroblastów, zwiększenie produkcji włókien elastyny i kolagenu oraz poprawienie zewnętrznego wyglądu skóry właściwej. Właściwości tych kwasów wykorzystuje się także w leczeniu: nadmiernej suchości skóry, zaburzeń jej rogowacenia, tzw. rybiej łuski, znamion starczych, brodawek zwykłych i łojotokowych, rogowacenia posłonecznego, pozapalnych przebarwień oraz trądzika pospolitego.

Kwas trójchlorooctowy (TCA) jest pochodną kwasu octowego. W zależności od stężenia wywołuje martwicę naskórka i górnych warstw skóry właściwej. Mechanizm jego działania polega na zmniejszeniu przepuszczalności naczyń włosowatych, co zmniejsza obrzęk skóry. Po zastosowaniu TCA naskórek i warstwy skóry właściwej pozostają, a nie są usuwane, jak podczas dermabrazji mechanicznej. Nowy naskórek proliferuje od przydatków skóry, pokrywa stopniowo zniszczoną tkankę, która sukcesywnie usuwana jest na zewnątrz. Okres ten trwa 5 do 14 dni. Odnowa górnych warstw skóry właściwej trwa 2-3 tygodnie. Powstają też nowe włókna kolagenowe. Ocena histologiczna pozwoliła stwierdzić, że nowe włókna kolagenowe układają się poziomo, równolegle do naskórka, tworząc zbitą jednorodną tkankę. Zwiększa to napięcie skóry i wygładza naskórek. Nowo powstała tkanka łączna zawiera liczne młode fibroblasty.

Wskazania do stosowania TCA:

• uszkodzenia posłoneczne skóry,
• rogowacenie słoneczne,
• przebarwienia pozapalne, ostuda, plamy soczewicowate,
• vitiligo (bielactwo) – poprzez zmniejszenie pigmentacji skóry prawidłowej,
• drobne zmarszczki mimiczne i posłoneczne,
• płytkie blizny potrądzikowe,
• matowa, “zmęczona” skóra w celu odświeżenia.

Stosowane są stężenia: 20% do powierzchownych, 35% do średniogłębokich, a 50-60% do głębokich peelingów. Wybór stężenia zależy od rodzaju zmian skórnych. Kwas trójchlorooctowy nie wykazuje toksyczności ogólnej, nie uszkadza nerek i nie daje odczynów alergicznych. TCA w stężeniach wyższych może wywołać zmiany struktury i pigmentacji skóry oraz bliznowacenie. Stąd zdecydowanie lepiej jest wcześniej przygotować skórę za pomocą np. kwasu glikolowego lub roztworu Jessnera, by móc zastosować podczas zabiegu TCA o niższym stężeniu, który wywołuje wówczas głębsze działanie.

Szerokim zainteresowaniem cieszą się delikatne, powierzchowne peelingi wyłączające pacjentki z życia zawodowego na bardzo krótki, kilkudniowy okres. Popularny jest obecnie weekend peel. W jego skład wchodzą hydroksy kwasy (kwas salicylowy, kwas mlekowy, rezorcyna, kwas undecylowy) oraz sole morza martwego i ekstrakty aloesu. Peeling ten jest średniogłęboki, pozwalający usunąć zmiany posłoneczne, powierzchowne zmarszczki i drobne blizny potrądzikowe oraz niewielkie zmiany zabarwienia skóry. Okres rekonwalescencji po jego zastosowaniu wynosi 3 do 4 dni, w trakcie których skóra jest lekko zaczerwieniona.

Głębiej działającym peelingiem jest blue peel opracowany przez Zeina Obagi w 1991 roku. W jego skład wchodzi kwas trójchlorooctowy o stężeniach 15 i 20%. Zawarty w nim błękit metylenowy daje różną intensywność niebieskiego zabarwienia skóry, pozwalając w ten sposób dokładnie ocenić głębokość działania kwasu. Głębokość penetracji określa zblednięcie złuszczającej się warstwy naskórka, obrzęk oraz napięcie skóry. Blue peel pozwala odświeżyć skórę twarzy, usunąć powierzchowne zmarszczki i przebarwienia. W przypadku głębokich zmian i blizn potrądzikowych nie daje jednak zadowalającego efektu. Przed zastosowaniem tego zabiegu należy skórę twarzy odpowiednio przygotować. Przez dwa do czterech tygodni zaleca się stosowanie kremów z dodatkiem alfa-hydroksykwasów oraz Retin A (maść z witaminą A). W ten sposób umożliwia się podczas zabiegu głębszą penetrację kwasu trójchlorooctowego (TCA) o mniejszym stężeniu. Ze względu na silne działanie kwasu zabieg ten wykonuje się zwykle w znieczuleniu ogólnym. Przez okres 24 godzin po zabiegu skóra twarzy ma niebieskawe zabarwienie. Następnie przez 5 do 7 dni dość intensywnie łuszczy się. Jest jednocześnie zaczerwieniona z powodu drażniącego działania kwasu oraz biała z powodu łuszczących się warstw skóry. Okres rekonwalescencji trwa od 7 do 10 dni.

Najsilniej i najgłębiej działającym peelingiem jest exoderm. Został on opracowany przez dr. Yorama Fintsi i jest stosowany od 1986 roku. W jego skład wchodzi roztwór fenolu i olejków eterycznych. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z powodu znacznej inwazyjności. Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest czynna infekcja wirusowa i bakteryjna, uczulenia skórne, choroby serca i układu krążenia, cukrzyca insulinozależna, ostra niewydolność nerek, bardzo ciemna karnacja skóry oraz plamy bielacze. Jest to peeling głęboki, pozwalający zlikwidować głębokie przebarwienia, zmarszczki i blizny skóry twarzy. Wymaga on kilkunastodniowej rekonwalescencji (10 do 14 dni) i pozostawia skórę twarzy zaczerwienioną na kilka tygodni.

W zależności od głębokości niszczenia tkanek peelingi dzielimy na:

• powierzchowne – w obrębie samego naskórka,
• średniogłębokie – obejmujące naskórek i warstwę brodawkową skóry właściwej,
• głębokie – sięgające warstwy siateczkowatej.

Złuszczanie tylko warstwy rogowej naskórka jest peelingiem kosmetycznym, który może być wykonywany w warunkach domowych. Im głębsza ingerencja, tym większe ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

Powikłania:

• zaburzenia barwnikowe skóry (przebarwienia i odbarwienia),
• wtórne infekcje bakteryjne i wirusowe,
• bliznowacenie,
• nierówności powierzchni skóry.

Powikłania zdarzają się niezwykle rzadko. Doświadczony lekarz wykonujący tego rodzaju zabiegi potrafi dobrać odpowiedni typ peelingu w zależności od zmian skórnych, jakie chce usunąć. Przed każdym zabiegiem konieczna jest wstępna konsultacja, podczas której należy ocenić typ skóry twarzy oraz rodzaj zmian kosmetycznych czy chorobowych. W przypadku infekcji bakteryjnych (np. czynny trądzik pospolity) czy wirusowych (np. opryszczka) należy przed planowym zabiegiem wyleczyć te zmiany.

Przez kilka miesięcy po zabiegu może utrzymywać się zwiększona wrażliwość skóry na działające czynniki atmosferyczne, tzn. przewlekły rumień i świąd.

Po zastosowaniu wszystkich rodzajów peelingów pacjent zobowiązany jest do przestrzegania zaleceń. Maksymalnie do dwóch miesięcy należy unikać promieni słonecznych, stosować kremy z filtrem i podkład pod makijaż. W przypadku pacjentów o ciemnej karnacji skóry dodatkowo polecany jest krem wybielający na bazie hydroquinonu i Retin A.

Małgorzata Kolenda

Na podstawie artykułu: Dubla-Berner M., Prusińska-Bratoś M., Broniarczyk-Dyla G., Peelingi i ich zastosowanie w leczeniu zmian chorobowych i wad kosmetycznych. “Dermatologia Estetyczna”. 2001, nr 4(15), s. 166-169.